张志远丨张景岳“四维”为经验用药
张景岳籍隶巴蜀，“卜居会稽之东”，广览经、史、子、集，精通《周易》，习“鱼腹八阵”，淹贯百家学说。他鉴于“大抵实能受寒，虚能受热，所以补必兼温，泻必兼凉”，推选人参、熟地为良相，大黄、附子为大将，号称“药之四维”，赞为补气、益阴、温阳、泻实的要品，现剖析其义如下：
1．人参
人参为补气、振衰的救脱药，属闻名中外的珍品。他认为其性微温可以固气味，甘而纯又善于补血，具有双重作用，“阳气虚竭者此能回之于无何有之乡，阴血崩溃者此能障之于已决裂之后”，凡自汗、乏力、久泻、精神不振、浮火生热、消化不良等证，皆宜投予。临床疗效，益气之功占主导地位，理血之力居次，在其《新方八阵》“补阵”门29方内，含有人参者共有10首。重点组方，多和熟地黄配伍，“调阴与阳，精气乃光”，如大补元煎、两仪膏，余则为五福饮、固阴煎、毓麟珠。过去先生对本药虽有一定认识，却缺乏深入研究，尤其是上部出血疾患，惧其升提，还列为禁忌。
1956年先生在德州遇一中学教师，从春季鼻衄逾4个月之久，所服均为清热止血或降气之品，时停时发。食量减少，身，，体倦怠，头眩眼黑，记忆力大衰，脉微弱无力，面色呈现消耗性容貌。先生在进退维谷中，按照传统辨证施治勉为拟方，并直言相告，效果如何“未敢必也”。乃以仲景柏叶汤为模式，参考镇阴煎，取其“阴虚而火不盛者自当以参为君”的见解，开了人参9g、熟地黄18g、仙鹤草21g，因肺开窍于鼻，又加入肃金药杏仁6g、桑皮9g、枇杷叶2g，去后未来。事隔11年，患者到济，间道来访先生，询诸病情，言饮20余剂就已治愈。准斯以观，人参不属血证忌药，与熟地黄相偶，类似黄芪配当归，寓补血于益气之中，有气足则阴血转旺的涵义。充分说明张氏的经验，是从实践中来。
由于人们不能全面地继承他的学术成就，片面地理解其为“人参先生”、“熟地郎中”，谓景岳不知掌握“参之用不用，应视证之虚不虚”，抓住诊山东周公“通宵不寐”，用归脾汤去木香合大补元煎服至300剂，耗费人参10kg一案，大作文章，则是不足取的。不过也要看到因过于强调此药的应用价值，却给盲目效颦者洞开了师心滥用之门，误服发生呕吐、烦躁、失眠、添助内热、血压升高、痰滞不消，使患者遭受意外痛苦，反令张氏声誉蒙尘。如同唐大烈所说的那样：“富贵之家，投寒凉则忌，进温补则合，医之喜用温补者，遂有景岳派之名。”
2.熟地
熟地黄，属甘温之品，由生地黄加黄酒蒸制而成。张洁古《珍珠囊》谓其“补血气、滋肾水、益真阴”。他认为产于中州，“得土气之最厚者也”，以善于理阴、养血见长。着重指出熟地黄秉独特之性，凡阴虚而神散者，非其守不足以聚之；火升者，非其重不足以降之；躁动者，非其静不足以镇之；刚急者，非其甘不足以缓之。而且阳虚水邪泛滥者，离此无以自制；真气散失者，离此无以归源；精血俱损、脂膏残薄者，离此无以厚肠胃；因汗化于血，尚能助散剂以发汗。
临床经验是，熟地黄性缓，为王道之药，非多用不可，剂量较小则难以奏效。与他药相配，得升、柴而发散，得桂、附而回阳，“得参、芪则入气分，得归、芍则入血分”，能发挥广泛的疗效。在其所定《新方八阵》186首处方中，含有本品者占50首；《本草正》论述熟地黄之文最多，达973字。他用此药之娴熟程度，仅次于当时的吴竹庭，竟获得了“张熟地”的美称。通过学习景岳心法，可以丰富两方面知识，一是熟地黄性味和平，很少副作用，大剂量水煎口服，用至50g，从未发生过明显药害，证实张氏的记述信而有征；二是温性药物，易于伤阴灼血，本品柔润无此弊端，列入滋阴、养血、增液、益精队伍中，甚为理想，和人参作为健身药料，可实现“形不足者温之以气，精不足者补之以味”的目的。
1956年先生在省中医院诊一患者，心烦，口渴，脉数，咽部涩痛，午后2点自觉身上发烧，手足心灼热，西医检查体温不高，无异常发现，乃根据辨证，按相火亢进、阴虚水亏处理，授以大补阴丸加味，计熟地黄15g、龟板12g、知母9g、黄柏9g、石斛9g、丹皮9g，每日1帖，6天后复诊，咽痛略减，其他症状变化不大，踌躇间蓦然想起王冰“壮水之主以制阳光”之法，将熟地黄改为生地黄，删去黄柏，连服9剂，仍不见进步，病况转入静止状态。经过反复思考，决定仍用原方，把熟地黄增到30g，黄柏性燥只投3g，日饮1剂，吃了12天，所有的临床症状都解除了。基于上述，不难看出，熟地黄的治疗作用的确可观。
3.附子
附子，辛甘大热，纯阳，可通行十二经，生者力锐，熟用峻补。他认为“与酒同功，能除表里沉寒，厥逆寒噤，温中强阳”，可“暖五藏，回阳气，除呕哕”，凡霍乱、反胃、泻泄、阴疽、寒疝久漏、冷疮、心腹疼痛、风湿麻痹、小儿慢惊等证，均宜投之。长于“引火归原，制伏虚热，善协参、芪成功，尤赞熟地建效”，若脉微无神、寒盛阳衰者，即应急用。重申虞花溪语，本品有斩关夺将之力，引补气药以追复散失的元阳，暖下焦以驱在里的寒湿；陈述吴授经验，伤寒传入三阴，“虽身大热而脉沉者必用之，或厥冷脉沉细者尤急须用之”，有起死回生之功，“近时阴证伤寒往往疑似而不敢用，直待阴极阳竭而用已迟矣”。且阐明个人的观点，要利用其毒性发挥治疗效能，言性虽烈而专扶阳，“有非硝、黄之比”。为了推荐此药，张氏在所著《新方八阵》“热阵”门25首处方内，收入含有附子的处方8首，约占1/3。
先生在实践中，对于它的应用，除温经、散寒、定痛外，主要治疗阳虚，遥承《伤寒论》桂枝加附子汤意，吸取徐灵胎提出的亡阳出现“脉微、足冷、汗出、舌润”的经验，简化为以“有汗、恶寒”为指征，喜用四味回阳饮（人参、制附子、炮姜、炙甘草）。因突出附子作用，即变通过去的用量，减少人参，增加附子，更改了原来的方义，较仲景四逆汤为柔和，收效良好。1980年先生感冒，两个月体力不复，初春季节经常出汗，畏寒，四肢发冷，脉象沉弱，夜眠非踡卧不行，表现阳气不足之证，嘱诊病医生以四味回阳饮为基础组方，用高丽参3g、熟附子12g、炮姜片9g、炙黄芪9g、炒白术6g、紫油桂3g、炙甘草6g，每日1剂，约10天就大见好转，缘急赴外地开会，便中止用药，但身体状况逐渐康复。尔后即不断以此为契机，向亲友各方介绍这些经验，并在著作中写成了医话《杏苑传语》。
4.大黄
大黄，苦寒沉降，为驱热逐瘀、开结破积、通利六府的要药，他说：“其性推陈致新，直走不守”，能“疗温疫阳狂，除斑黄谵语”，涤实痰，通水道，消痈肿，“欲速者生用，汤泡；欲缓者熟用，和药煎服”。凡“气虚同以人参，名黄龙汤；血虚同以当归，名玉烛散；佐以甘草、桔梗，可缓其性；佐以芒硝、厚朴，益助其锐”。如果盲目投之，则“与鸩相类”。由于景岳重虚轻实，主张人体生机以阳为贵，“花萼之荣在根柢，灶釜之用在柴薪”，欣赏温补疗法，虽将其视为“四维”之一，但在《新方八阵》“攻阵”门所列6首处方中，仅从百顺丸的组成内可以找到它。就此而言，足以表明张氏是长于养正短于攻邪的；对寒凉药品的应用，并不擅长。
关于大黄一味，先生在临床上尝依据张氏的记录，归纳了两个治疗要点，一是治疗积聚，热实秘结，只要属土壅、气滞、血瘀、虫积、宿食，即可投予，能“去菀陈莝”、“洁净府”；二是治疗温疫、痰火发狂、湿热黄疸。尽管在这方面论述不多，却切合实际，突出了重点。特别值得指出的是，张氏已注意到取其“峻烈威风”，不宜入煎，非阅历宏富者难以企及，而且继承耶律楚材的经验，以之治疫，也功不可没。
1940年6月，师太高烧1个星期，口干、胸闷、汗出不断，进食很少，大便数日未下，曾取辛凉解表剂和小陷胸汤，不见好转，反增烦躁，日夜不能合眼，欲吃冰块、置身冷水中，适有孙姓老医，素习《景岳全书》，诊毕即言病属温疫，认为脉滑有力，舌苔黄厚，虽无芒刺也应攻下，处方大承气汤加味，大黄用了30g，嘱更衣后再饮1剂，分2次服。果然药下如攫，解出软硬秽物半盆，小水颜色如血，病去大半，事过3天便下床操持家务了。先生日后登门谒访，询其治法，是否出诸《温疫论》，老人莞尔笑道，投药依据不是仿效吴又可，而是由“四维”得来，且说《本草正》128条之论大黄，就已广采了古今经验。
月牙湖青囊学社收集整理自《张志远学术经验辑要》及相关文献。