高祯明 龚长武:肾病综合征中医证治点滴体会 中医中药 | 39康复网 | 医源世界
(1．南郑县中医院，陕西南郑723102；2．佛坪县医院，陕西佛坪723600)
肾病综合征，是由于多种原因引起的以肾小球基底膜病变为主的临床证候群。临床以高度水肿、大量蛋白尿、高胆固醇血症、低蛋白血症为其特征。属于中医学“水肿”，“腰痛”，“尿浊”之范畴。其症情复杂，疗效慢且易复发，治疗颇为棘手。笔者依据临床实践，总结其发展规律，归纳以下几个证型辨证施治，收效较佳，现不揣昧，介绍如下：
1 病因病机
本病发生的原因为脏腑虚损，正气不足，烦劳过度，或久病失治误治，或体虚感邪，寒、湿、热外袭，主要为肺脾肾三脏功能失调，如《景岳全书肿胀》所云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化为气，故其标在 肺；水惟畏土，故其制在脾。”另外，七情内伤，饮食失节，房事劳累是导致脏腑虚损，正气不足的重要基础，为诱发的重要因素。
本病的病机，笔者认为系由于外感或内伤等原 因导致肺失宣降之职，脾失运化升清之能，肾失开合封固之用，以致三焦决渎通利失司，水湿横溢，精微外泄所致。此外情志所伤，肝气郁结，血瘀水停，亦可致肿；瘀血阴滞，损伤三焦，可使本病顽固难愈。病延日久，正气愈虚，邪气愈盛，故本病的病理性质属虚实挟杂，偏于邪实为主，多与风热、湿毒、气滞、水停有关，而病至后期，肺脾肾俱虚，精微外泄，肾虚尤著，转以正虚为主。
2 分型论治
2．1 风邪犯肺水道失调证 本证多见于疾病的初期兼有肺经症状或治疗或治疗未愈复感外邪，证见全身水肿，面目尤甚，来势较速，色泽光亮，或伴发热恶寒，咽喉肿痛，头痛鼻塞尿少，舌苔薄白脉浮等，治宜疏风宣肺，利水消肿，方选疏风利水汤加减：苏叶9g，麻黄9g，冬瓜皮30g，赤小豆30g，白茅根30g，茯苓30g，水煎温服后加衣被取微汗，风水随汗而解，小便自利。若咽痛甚加桔梗、牛蒡子；水肿甚加浮萍、车前子；胸闷咳喘加杏仁、苏子、金银花、连翘；如肿退再按脾胃亏虚论治以善后。
2．2 湿热蕴结上蒸下注证 本证多系上呼吸道感染，扁桃体炎，痈疮疗肿等继发感染或久用肾上腺皮质激素后所致。症见遍身及眼睑浮肿，胸腹痞闷，烦热口干咽痛，尿黄便秘或有皮肤疗肿疮毒，舌红苔黄腻或白腻，脉弦滑。治宜清热利湿解毒，方选猪苓汤加减：猪苓15g，茯苓20g，泽泻15g，黄柏12g，公英30g，水煎服。本证虽系邪毒内盛，但其本仍系正气虚，抵抗力不足，故祛邪同时注意扶正，否则易出现邪退正衰之象。
2．3 气虚不固脾运不健证 本证一般水肿较．轻，但尿蛋白多，血浆蛋白低下，病程较长，症见面色萎黄，少气乏力，纳呆神疲，小便不利，舌苔薄白，脉沉弱无力。治宜益气健脾助运为主，佐以固摄益精，方选黄芪补中汤加减：黄芪50g，党参15g，白术15g，陈皮12g，茯苓30g，泽泻15g，益母草30g，半夏曲15g，水煎服。若胸脘痞闷呕恶加扁豆、藿香、生姜；便溏较重，重用山药并加苍术；肿甚尿少，加车前子、大腹皮；肿轻而尿蛋白多，加芡实、金樱子、山萸肉、升麻；血浆蛋白低可加鹿角胶、龟板胶、紫河车等血肉有情之品。
2．4 阳虚失温气化不利证 此证临床多以水肿为主要表现，轻者周身浮肿，重者可伴有胸水、腹水、尿中蛋白较多，可见面白神倦，形寒肢冷，腹胀纳呆便溏等脾肾阳虚、三焦气化不利之症，治宜温阳利水消肿，方选真武汤合五皮饮加减：熟附片15g，干姜10g，桂枝12g，白术15g，茯苓30g，泽泻20g，车前子20g(包煎)，陈皮10g，大腹皮，桑白皮30g，生姜皮6g，水煎服，上方附片用量是关键，要因证因人而异，一般用量5—30 g，但需要先煎1h后再纳诸药。若尿少水肿不退，可加党参或人参、赤芍等益气活血之品；腹胀便溏加益智仁、砂仁；形寒较重桂枝易肉桂加巴戟天；肿退尿蛋白仍多，可服济生肾气丸；若偏阳虚面色苍白，舌苔薄白脉缓者，可用实脾饮加减。
2．5 脾肾两虚气虚不足证 本证常见于久用温阳利水药导致阴分受损，而呈现一派脾肾虚衰，血不足的表现。证见面色少华，四肢乏力，神疲少寐，头晕耳鸣，腰膝酸软，纳呆，浮肿较轻，舌淡苔薄白，脉细弱无力，尿蛋白( 一 )，血浆蛋白偏低。治宜健脾益肾，气血双补，方用大补元煎加减：党参20g，黄芪30g，山药30g，熟地15g，杜仲12g，枸杞12g，黄精15g，当归12g，山萸肉15g，泽兰12g，桑白皮30g，水煎服。
2．6 阴虚火旺湿热蕴结证 此证多见于长期大量应用激素之后，而出现面圆肢肿，口苦口粘，烦热多汗，手足心热，夜寐不安，腰膝酸软，尿短色黄，舌质偏红苔薄或黄腻，脉弦滑数或细数。治宜滋阴降火，清热利湿，方选知柏地黄汤加减：知母15g，黄柏10g，生地30g，山药20g，山萸肉10g，茯苓20g，泽泻15g，丹皮10g，车前子30g(包煎)，水煎服，若兼气虚加党参、黄芪；大便干结加芒硝、大黄。
2．7 瘀水互结水湿停滞证 本证多见于病程日久，正气亏虚，水湿停留，血行不畅而成瘀水互结之象，症见尿少浮肿，面色黧黑萎黄，唇舌肌肤有瘀斑点，纳差泛恶，或腰痛如刺，皮肤粗糙，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩。治宜活血利水，方选桂枝茯苓丸加减：桂枝10g，茯苓20g，丹皮12g，桃仁10g，赤芍15g，益母草30g，泽兰12g，水蛭10g，水煎服，若伴气虚加党参、黄芪；伴血尿加白茅根、大小蓟；伴尿蛋白加芡实、地龙、石苇。
2．8 脾肾阳虚浊阴內盛证 本证系肾病综合症发展到严重阶段出现肾功能衰竭，低钠水中毒症。病人面色晦滞而浮肿。精神萎靡，头眩胸闷腹胀，呕恶厌食，尿少，腹泻或便秘，心悸气短，烦躁不宁，甚则昏迷不醒，抽搐惊厥等，其病机是脾肾阳衰，浊阴内盛，气机受阻，三焦气化不利或浊阴蒙窍，肝风不动。治宜急救脾肾之阳，升清降浊，常选大黄附子汤或温脾汤加减：熟附子15 g(先煎)，人参20g，大黄10 g，半夏10 g，陈皮12 g，竹茹10 g，生姜10 g，茯苓30 g，甘草6 g，水煎温服。本方附子人参用量宜大，大黄泻浊若便溏用量宜小，若昏迷加石菖蒲、郁金；抽搐惊厥加龙骨、牡蛎、蜈蚣。病变发展到脾肾衰竭阶段，其病情复杂病势危重，变化迅速，用药需随症而变，并积极进行中西医结合救治，此处不作赘述。
3 证治体会
肾病综合征中医无此病名，属于祖国医学“水 肿”、“腰痛”、“尿浊”、“关格”等范畴，散见于中医文献之中，如《诸病源候论．水肿病诸候》曰：“夫
水之病，皆生于脏腑。方家所出，立名不同，亦有二十四水，或十八水，或十二水或五水……。寻其病根，皆由荣卫不调，经脉否涩，脾胃虚弱，使水气流 溢，盈散皮肤，故会遍身肿胀，喘目上气，目裹浮肿， 经脉急动，不得眠卧，股间冷，小便不通。是其候也”。本病总属脏腑正气不足，风寒湿热外袭，久病失治误治，或饮食、情志、劳欲等诱因作用，使肺脾肾三脏功能失调，脏腑气血不足，致水液代谢紊乱，水湿停聚，精微外泄而发病。
本病总属虚实错杂，本虚标实。故其辨证须明 标本虚实之主次，病变早期水肿较甚，以标实为主， 需辨风热、湿热、气滞、水停之偏盛；后期水邪退后，尿蛋白持续不消，病变重在脾肾两虚，临床辨证时需注意气虚、阳虚之不同。在整个病变过程中，以脾肾功能失调为重心；以阴阳气血不足，尤其是阳气不足为病变之本；以水湿、湿热、瘀血阻滞为病变之标。
本病治疗当注意攻补的适宜，“治实当顾其虚”，“补虚勿忘其实”。根据本病本虚标实的病理特点，或先攻后补，或先补后攻，或寓攻于补，或寓补于攻，要灵活立法，攻实以宣散外邪疏风清热，利湿解毒，行水利水，活血化瘀为是；补虚以温补脾 肾，滋补肝肾为要。注意淡渗利湿之品不可过用，以免久利伤阴损正。由于此病缠绵难愈，易于反 复，患者往往情志不舒，易致肝气郁结，每使病情复发或加重，盖肝主疏泄，上可助肺以司肃降，中可理脾和胃以助升清，下可助肾以通水道，故笔者体会，此时若疏肝解郁与健脾益肾并用，常易收到良效，对于蛋白尿长期不消者，单用固摄精微、收涩之法，疗效不显著时，配合活血化瘀之品，可获良效。
本病易并发眩晕、心悸、胃痛等，而且尤易感冒，常因感冒而加重病情，造成恶性循环，致病情迁延难愈。为此，在整个过程中都要加以预防，方能保证疗效的提高。
肾病综合症患者常常使用激素治疗，而大量长时间应用后往往弊病多端，此时若配和中医药辨证治疗，即可减少或抑制激素的副作用，又可提高疗效，相得益彰。笔者体会，在激素治疗阶段，在辨证的基础上加用滋肾养阴之品，如知柏地黄丸；在激素减量阶段，加用温阳之品，如金匮肾气丸；在激素维持治疗阶段，加用益气滋肾之品，如补中益气丸等，可巩固其疗效。