案例分析-胃间质瘤

案例分析-胃间质瘤

现病史
(1)病史摘要
女性,29岁。主因“间断上腹痛1月余,胃镜发现粘膜下占位2日”来我院门诊就诊。病人一个月来感觉上腹正中隐痛,为间歇性隐痛,偶有反酸和嗳气症状。无进食哽咽感,无呕吐,大小便正常。一周前就诊于我院门诊,常规查体和专科查体未见明显异常。便潜血(+);血红蛋白:98g/L,肿瘤标志物正常。行胃镜检查提示胃大弯粘膜下隆起肿物,直径约3cm,表面光滑,顶部中央凹陷或呈溃疡样,上覆盖白苔及血痂,触之易出血;内镜超声提示肿物起源于胃壁肌层,呈突向腔外、边界清楚的低回声。门诊以胃占位;胃间质瘤?收入院。既往体健,无手术外伤史。无家族遗传病史及类似病史。
体格检查
病人轻度贫血貌。心肺未及明显异常。腹部平软,未及明显包块。上腹部轻压痛,无肌紧张。移动性浊音阴性,肠鸣音正常。锁骨上淋巴结未及肿大。直肠指诊未及明显占位及包块。
辅助检查
(1)纤维胃镜检查结果
胃大弯粘膜下隆起肿物,直径约3cm,表面光滑,顶部中央凹陷或呈溃疡样,上覆盖白苔及血痂,触之易出血;内镜超声提示肿物起源于胃壁肌层,呈突向腔外、边界清楚的低回声。
(2)实验室检查
常规检查:WBC 6.8X109/L,HB:95g/L. ALB: 41gl/L,电解质正常. CEA:4.3ng/mL, CA19-9: 11.7U/mL.便潜血(+)。
(3)腹部增强CT检查
胃体部大弯侧可见突向胃腔内椭圆形软组织肿物,直径约3.5cm,肿物密度较均匀,局部可见坏死。增强可见明显强化,胃周未见明显肿大淋巴结。
治疗方式
治疗过程
病人在全麻下行开腹探查胃部分切除术。手术过程记录如下:上腹部正中切口由剑突至脐上,逐层进腹。探查腹腔无腹水,肝脏腹壁及盆腔等无转移性结节。肿瘤位于胃体大弯侧,向胃腔内生长,大小约3.5cm×3cm大小,质硬,浆膜尚完整。胃周及腹膜后未及明显肿大淋巴结。拟行胃部切除术。切开胃结肠韧带,游离胃大弯侧。切断肿瘤周围血管弓。距肿瘤边缘2cm切开胃壁各层,完整切除肿物及周围正常胃壁。间断全层缝合胃壁切口,浆肌层间断缝合以加固。腹腔彻底止血,冲洗腹腔,清点器械、纱布无误后逐层关腹。病理标本肉眼所见:胃大弯隆起型肿物,向腔内生长,质硬质脆,肿物表面可见溃疡及血痂形成。未累及胃壁浆膜,大小为3cm×3cm。肿瘤距切缘>2cm。
病人术后恢复好,术后第三天排气,拔除鼻胃管并嘱饮水。术后第四天进流食,术后第六天出院,嘱两周后门诊复查。
术后9天病理回报:(胃体)梭形细胞肿瘤,大小3.5cmX3cmX2cm,细胞呈束状或编制状,核分裂像1~2个/50HPF(总面积5平方毫米)。肿瘤位于肌层至浆膜下,局部伴退变,出血及坏死。标本切缘及基底均净。胃周组织可见淋巴结3枚,未见肿瘤转移。免疫组化:CD117+++,CD34+++,Dog-1+++,SMA-,S-100-,Ki-67 10%。
思考题
(1)胃肠道间质瘤的病人常见的临床表现有哪些?
(2)如何判断胃肠道间质瘤的“良恶性”?
(3)如何解读该病人的病理报告?
解题思路
(1)胃肠道间质瘤的病人常见的临床表现有哪些??
胃肠道间质瘤的临床表现与肿瘤的部位、大小和生长方式有关。瘤体小时症状不明显,可有上腹部不适或类似溃疡病的消化道症状;瘤体较大可扪及腹部肿块。肿瘤浸润到胃肠道腔内常有消化道出血表现;小肠的间质瘤易发生肠梗阻;十二指肠间质瘤可压迫胆总管引起梗阻性黄疸。该病人有上腹隐痛等上消化道非特异性症状,血红蛋白:95g/L,便潜血(+),说明有消化道慢性失血,与胃肠道间质瘤的常见症状相符。
(2)如何判断胃肠道间质瘤的“良恶性”?
GIST均应视为具有恶性潜能的肿瘤,因此不应简单用“良恶性”来表述。目前使用“危险度”来代表肿瘤复发和转移的风险程度。胃肠道间质瘤的危险度与肿瘤部位、大小、细胞有丝分裂指数(核分裂相)、肿瘤有无破裂相关。

肿瘤大小(cm)

核分裂/50HPF

原发肿瘤部位

危险度分级

<2.0

≤5

任意

极低

6~10

任意

2.1~5.0

≤5

任意

6~10

非胃

5.1~10.0

≤5

非胃

6~10

任意

>10

>10

任意

任意

任意

肿瘤破裂

(3)病人胃癌的术前临床分期和治疗方式?
病理报告应该规范和细致,必须准确地描述原发部位、肿瘤大小、核分裂像和肿瘤破裂,还要记录其他提示恶性的指标,包括切缘情况、危险度评估、免疫组化检测以及与预后相关的其他病理参考指标等重要信息。从该病人的病理报告中,肿瘤由梭形细胞组成,CD117,DOG-1均为强阳性,满足胃肠道间质瘤的诊断标准。肿瘤的部位是胃,肿瘤大小在2cm-5cm范围内,核分裂像1-2个/50HPF,由胃肠道间质瘤危险度分级表显示,该肿瘤属于低危险度。

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