『古方新解』解读破格救心汤

　　破格救心汤出自中医大家李可，是其多年临床心血的结晶和其治疗急危重症疑难病的一张王牌。为什么这张方可以屡起沉疴？笔者思考了很久。

　　先看本方的适应症：一是四肢冰冷，面色白光白或萎黄、灰败，唇、舌、指甲青紫，口鼻气冷，口开目闭，二便失禁，神识昏迷，气息奄奄，脉沉微迟弱，50次/分左右，或散乱如丝，雀啄、屋漏；心、肝、脾、肺、肾五脏绝症和七怪脉、绝脉。二是冷汗淋漓，喘息抬肩，脉如潮涌、壶沸，数急无伦，120～240次/分以上。

　　笔者认为，第一组症状是真阳衰竭之象；第二组是气不归根之象；在垂危之时往往两组症状同见，提示此时的生命根基已经岌岌可危，一线残阳即将消失。

　　此时首要任务是救命，要迅速把生命的“极”立起来，方法就是直补坎中一阳，所以方中用了四逆加人参汤，同时，用山茱萸、生龙牡、磁石收敛潜降，把外越的真阳固密到肾中去，实际上这是一个“温潜”的结构。我们看潜阳丹、封髓丹，还有祝味菊先生的用药风格都是这个思路，是《内经》“阴平阳秘，精神乃治”的体现。

　　人体就像一棵树，“根深才能叶茂”，疾病千千万，但归根到底是机体的“根基”出了问题，所谓“邪之所凑，其气必虚”。我们在扫清三阳的外围障碍之后，最后一步必然是帮助病人重新构建被破坏了的少阴之“极”，就是把生命的根基重新夯实，才能说病治好了。当我们看清楚生命的结构之后，就不会再被临床的乱象所迷惑，不会在病人繁杂的主诉里迷失方向。

　　笔者认为，中医治病需要紧紧抓住两个环节：一是在三阳层面去掉阻碍一气周流的各种障碍；二是在少阴层面重新为生命立极。下面，通过学习李可先生的一则医案来体会一下：

　　查某，60岁，1982年正月初六急诊。经县医院心电图确诊为冠心病月余。患者下午14时心绞痛发作，含化硝酸甘油片，可缓解半小时，不以为意。18时许，绞痛再发，含剂及硝酸甘油吸入无效。拟诊急性心梗，建议急送省医院抢救，因时间紧迫寻车不易，乃邀余诊视。

　　刻诊：面色青惨，唇、甲青紫，大汗而喘，肢冷、神情恐怖，脉大无伦、120次/分，舌边青瘀，舌苔灰厚腻。

　　急与针刺，约10分钟痛止。患者年高，肾阳久亏于下，春节劳倦内伤，又过食肥甘厚腻，致痰浊、瘀血阻塞胸膈，形成真心痛重症，且亡阳、厥脱诸症毕见。速投破格救心汤大剂变方。

　　组方：附子150克，高丽参、五灵脂各15克，瓜蒌30克（酒泡），薤白15克，丹参45克，檀香、降香、砂仁各10克，山茱萸90克，生龙牡、活磁石、郁金、桂枝尖、桃仁、五灵脂、细辛各15克，莱菔子30克（生炒各半），炙甘草60克，麝香0.5克，三七粉10克（分冲），2剂。

　　上药加冷水2000毫升，文火煎煮取600毫升，3次分服，2小时1次，昼夜连服。

　　余守护病榻，20时10分，第1次服药后一刻钟汗敛、喘定，四肢回温，安然入睡。至正月初七上午6时，10小时内共服药2剂，用附子300克，诸症均退，舌上瘀斑退净。遂以培元固本散1料治本（三七、琥珀、高丽参、胎盘、藏红花等），追访18年未发。

　　余以上法加减进退，治心绞痛百余例，心梗及后遗症12例均愈。其中1例心肌下壁梗死患者，服培元固本散1料（约百日之量），后经多次CT复查，无异常发现。说明培元固本散有活血化瘀，推陈致新，修复重要脏器创伤的殊效。

　　笔者体会：以上病案实际上就是两个问题：一是在三阳层面瘀血、痰浊互结，阻塞冠脉；二是在少阴层面下元空虚，真阳衰竭。前者为标，后者为本。患者高年，肾阳久亏于下，根基不牢，是发病的重要基础，这一点必须要深刻认识。

　　而且方子分为三个部分：一是针对舌边青瘀、真心痛用：桂枝尖、细辛、瓜蒌、薤白、丹参、檀香、降香、砂仁、五灵脂、炒桃仁、郁金、三七粉、麝香活血化瘀，宽胸通痹。

　　二是针对舌苔厚腻，用生炒莱菔子各30克，消食降浊，打开中路。三是针对面色青惨，唇甲青紫，肢冷及大汗而喘，神情恐怖，脉大无伦、120次/分，用大剂四逆加人参汤加山茱萸、生龙牡、磁石，直补坎阳并纳气归根。

　　前两个环节是消除障碍，是治病，后一个环节是立极，是救命。最后用培元固本散继续强根固本而收功。本案带给笔者很多启示，由此，在临床中治疗冠心病喜用桂枝、细辛等风药，效果不错。

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