病例分享(2019.6.2)：左肺多达5处结节，都是原发癌？

随着检查发现的肺结节增多，大量的多原发癌被诊断出来，在我们统计的一组病例中，多原发癌的比例高达总量的10%，在我看来，就磨玻璃为表现的早期肺癌来说，针对多原发肺癌的处理策略上，保留更多的肺功能远比追求根治性切除(浸润性腺癌行肺叶切除加淋巴结清扫)更为重要。因为即使目前是单发的早期肺癌(以磨玻璃为表现者)，以后再新发癌的可能多达10%或更高。前些时间就碰到一例左肺多发结节的患者，其诊疗过程与我们的思考与大家分享：

患者石某，是本院一同事的姨妈，今年70岁，第一次找我看片的时候是去年9月份，当时的CT平扫示左肺下叶一约6-7毫米的纯磨玻璃结节，建议靶扫描；左下叶背段少许炎症，建议复查：

医生予以申请了靶扫描，结果如下：

我看了这片子，是呀!左下此病灶没问题，肯定是恶性的，你看它瘤肺边界清楚，纯磨玻璃，但完全可能再观察随访。一看左下叶背段的病灶，不得了，那可是浸润性腺癌呀!!

虽然磨玻璃成分密度偏低，但明显是混合磨玻璃结节，有浅分叶，瘤肺边界清楚，有支气管通气征。当时我就说，这左下背段的已经是浸润性腺癌，而且大于2厘米了，应该及早手术。当时靶扫描还发现了一些其他病灶：

找出之前于2017年曾经在本院做过的CT，见左下背段此处也是略感异常的，这样心中更觉得左下背段的病灶是恶性的。我们把她各时段的放在一起比较就会更清楚，感觉还是逐渐进展的：

上图是2017年9月

上图2018年9月

上图2019年4月

从靶扫描来看，左上叶尖后段与舌段均有磨玻璃结节，也似恶性可能为大。当时的想法是建议她左肺下叶背段切除或左下叶切除、上叶表浅的局部切除。但石某对我们的诊断心存怀疑，也不能接受多发结节考虑肺癌的意见，此后到上海等地就诊，也有教授考虑左下背段的是炎症可能性大，这样更让她下不了决心接受手术。一晃到了今年1月份，石某来医院复查了一次靶扫描，结果如下：

显然过了4个月以后，左下背段的病毫无改善，仍是混合磨玻璃结节。我更肯定了自己原先的判断，个人以为：左下病灶1是浸润性腺癌、左下病灶2可能为原位腺癌或浸润性腺癌、左上尖后段病灶3虽然密度低，但需要考虑浸润性腺癌或者是腺瘤样不典型增生、左上舌段病灶4考虑为原位腺癌、左上病灶5密度过低，最多是非典型增生。可石某仍拒绝手术治疗，到了西安某医院吃中药，几千块一个月。心中希望吃了药后复查病灶就吸收不见了。到了今年4月份，再来复查了CT，这次做的是平扫，结果如下：

可见该在的都还在，一个不少，病灶5密度过低，在平扫上显示不清。这样，上海、西安等地都看过了，消炎也消过了，中药也吃过了，病灶还是纹丝不动，石某反复斟酌后终于同意授受手术了。

定下来手术以后，这么多病灶，又不在一叶上，采取什么手术方式是非常值得慎重考虑的。我想因为左下背段的病灶大于2厘米，且基本是浸润性腺癌，而且下叶基底段与背段交界附近还有另一病灶，要同时切除，可以做下叶切除，上叶的病灶2处靠表浅的可分别楔形切除，病灶5由于密度过低，又在中间点的位置，可以暂不管它；当然因为磨玻璃结节虽然考虑浸润性，但多数是比较惰性的，下叶如果仅行背段切除也是可行的。基底段的结节在背段断段间平面的时候往基底段多切点，如果能带进去最好，如果没带进去，那么也留待以后再观察随访处理。相对来说，由于是多原发癌，我的比较倾向下叶行背段切除带点基底段组织这样的方案，如此可以多保留一些肺功能。我把她的资料发给浙二范军强教授看，请示他的意见，范教授仔细阅片后同意下叶背段切除加上叶2处楔形切除的方案，但范老师提了个非常好的建议：观察病灶2在下肺静脉水平，并测量结节与叶裂之间的距离，进胸后先按解剖位置电灼标记，待离断段间平面时包括表面电灼标记处与下肺静脉水平的连线，这样基本能确定将病灶2同时切除。

后来的手术就是这么进行的，术后病理提示：左下背段浸润性腺癌(贴壁生长型)、左下基底段浸润性腺癌(贴壁生长型)、左下叶舌段原位腺癌、左上叶尖后段浸润性腺癌(贴壁生长型)。基本与术前的判断吻合。