经验积累(2020.2.1)：应极力避免手术-肺内淋巴结影像特征分析
我们的努力你能看见!
前言：在肺结节的诊断与微创治疗中，如果结节较小，特别是在1厘米以下时，性质的判断相对更为困难，如果此类结节中是纯磨玻璃持续存在，则恶性可能性较大，虽然多数可以观察随访，但一般因结节进展或患者不能耐受精神上的压力，也有一些进行手术的病例。但若病灶为实性结节或混杂密度的结节时，性质的判断更是困难。个人以为这当中常见的包括：纤维增生、淋巴结、隐球菌、肉芽肿性炎、慢性炎、结核、硬化性血管瘤、错构瘤等一系列良性疾病。但其中最不应该进行手术的要数肺内淋巴结!所以趁过年并新型肺炎期间，胸外科相对不忙，我整理了本院自2014年到2019年间手术切除病理确诊肺内淋巴结的所有19个病例，对它们进行影像特征的分析，供同道们参考。个人的意愿是应该尽量避免行肺内淋巴结的手术切除，若有与本文中相似影像表现的肺结节，请多留一个心眼。
位于右中叶的微小结节，因结节过小，较难判定是实性结节还是磨玻璃结节，但仅3-4毫米长，宽更是不足2毫米，扫描为7毫米层厚而进行手术切除，病理却是淋巴结，值得我们警惕与反省
右肺中叶似乎是混杂偏实性密度的结节，5-6毫米左右，类圆形，边缘略模糊，总体密度过高，小而高密度的结节以良性可能性为大，类似结节有时与隐球菌不易区分，隐球菌性肉芽肿也多有一晕征的感觉，此结节予以手术也显过于积极
右肺下叶纯磨玻璃结节，但扫描层厚为5毫米，显然对于小结节来讲，判断性质应该1毫米扫描为妥。此结节在该层面显示为纯磨玻璃，但若薄层扫描可能并不一定仍是磨玻璃，可能会是实性的，从淋巴结的结构与大体标本形态来看，也不应该是磨玻璃结节
右肺下叶近叶裂处的实性结节，三角形，边缘非常清晰，贴牢叶间裂却无胸膜牵拉凹陷，不符合肺癌表现，是2014年手术的病例，估计属于经验尚不足时
右肺中叶纯磨玻璃结节，瘤肺边界清晰，单从此层面看，与AAH或AIS较难区分，但缺点仍是层厚为5毫米，预计当时觉得影响倾向早期肺癌，又在肺外周部位，楔切方便，予以手术切除
右肺下叶不规则形偏实性结节，部分边缘凹陷，部分平直，边缘清晰，邻近胸膜无明显牵拉，但向膈肌方向似有一细线状影，何况左下也有类似形态的实性结节，应该考虑为良性
右肺下叶多边形实性结节，边界清晰，边缘平直无膨隆，紧贴胸膜表面无牵拉
左下叶不规则形实性结节，边缘向内收缩凹陷，与周围组织界限清晰
与上一例部位形态类似，但些例边缘平直，没到向内凹陷，病灶与肺之间界限同样清晰，它紧贴胸膜表面无牵拉
右肺中叶类圆形偏实性结节，有血管进入病灶，瘤肺边界清晰，恶性不能完全除外，但事后来看，密度过高(小而高密度的结节以良性可能性为大)，相应胸膜似有胸膜反应或稍增厚，但非牵拉凹陷
右肺中叶混杂密度结节，中间部分密度过高，边缘显模糊，有一细线状影连向胸膜表面(非牵拉凹陷性质)。病灶似类圆形，好像也有膨胀性(向外鼓)，但与恶性影像特征还是不符合的
左上肺叶舌段混杂密度结节，其中偏高密度偏向一侧，与常见肺癌的混合磨玻璃结节表现不一致(高密度区在中间部位为多见)，而且此高密度区似长条状，邻近胸膜有胸膜反应，牵拉凹陷不明显
右肺中叶实性结节，邻近胸膜但无牵拉，瘤肺边界清晰，边缘相对较为平直
左肺下叶类圆形实性结节，紧贴胸膜表面无牵拉，瘤肺边界清晰，相较前几例，此例病灶较大，且不是常见的三角形或多边形，诊断淋巴结较难，但考虑良性可能性大应该可以
右下叶类圆形实性结节，紧贴胸膜而无牵拉凹陷，瘤肺边界清晰，似有血管进入病灶
左肺下叶混杂密度椭圆型结节，边缘稍显模糊，似有血管进入病灶，可见一细线状影连与胸膜表面。总体上来说，病灶较小，密度偏高，恶性征象不明显
左肺近似三角形偏实性结节，紧贴胸膜而无牵拉凹陷，瘤肺边界清晰，无卫星病灶，小而实性!
右肺中叶类圆形实性病灶，边缘稍显模糊，似科有晕，有血管进入病灶，可见一细线状影连于胸膜表面，无卫星病灶
右肺下叶不规则形病灶实性病灶，边缘略显模糊，无卫星病灶，邻近胸膜但无牵拉凹陷
综合以上病例的影像特点来看，有以下影像特征的肺结节需考虑肺内淋巴结：
位置：多在肺实质内位于肺野外三分之一，甚或主要集中在胸膜下部位；
密度：实性或混杂密度结节，部分可在5毫米以上层厚时显示为磨玻璃影(此时若考虑要手术，一定要再行薄层扫描以确定是否确实为磨玻璃结节)。特别提醒：小而实性密度的肺结节多数为良性!
形态：结节形态典型的是三角形或多边形、不规则形，边缘平直或稍向病灶侧凹陷。也可为圆形或类圆形，此时可似肿瘤的膨胀性感觉(但其他表现不符)；
边界：瘤肺边界清晰多见，偶有略显模糊或有极薄的晕征的感觉；
周边：多数位于紧邻胸膜或叶间裂的部位，但不会有明显胸膜凹陷与牵拉。可以见到有血管进入病灶，也可以有细线状影(此点比较有特征性)或相对应胸膜处的胸膜反应增厚影像。一般没有卫星病灶。