病例分享(2019.3.14)：罕见的病例，如何决策？

今天手术的一个病例近年来几乎就没有见过。到底该如何决定治疗的方案，选择手术的方式让我思考斟酌了好久，也咨询了上级医院的老师教授，今天与大家分享，看看是否认可我们的思路，我们的选择是否已经最优？

金华的冯某，是我同学的父亲，今年已经77岁了(虚岁78)，平时身体一直都很好，还能下地劳动。但他在近3年前于外院检查发现左肺下叶结节，今年复查时发现较以前密度有所增加，所以同学找到了我，问我该如何治疗。存在了近3年的肺结节，还有进展，十有八九就可以断定是恶性的，我让他过来办理了住院手续，并进一步检查了靶扫描。结果如下：

可见左下叶混合磨玻璃结节，已经达2厘米大小，密度偏实性，有分叶征，是典型的肺浸润性腺癌表现。影像科的报告也是考虑恶性，建议病理学检查。到这时为止，此病例还是个非常常见的早期肺癌，随访中有进展，手术是首选，可能略会有争议的是亚肺叶切除还是肺叶切除的事情而已。但我在看片的时候，发现冯某的问题不单这一处，我们来看他CT的其他部分：

上叶近肺门部位可见密度非常淡的纯磨玻璃影，直径也达2厘米左右，瘤肺边界清楚。从影像上判断，显然也是恶性的可能为大，当然可能还是腺瘤样不典型增生或原位癌，不过也不除外微浸润性腺癌，甚至贴壁生长型的浸润性腺癌。少见吧!一般磨玻璃表现为主的早期肺癌多在周围型的，位于邻近肺门部的还真极少见。罕见的还在后头，我们再来看其下叶血管、支气管周围处，居然也有异常：

可见左肺下叶肺门部同样有磨玻璃影，还在支气管血管的间隙中生长，而且影像表现同样是较为典型的早期肺癌样子，瘤肺边界清楚!

真的是个罕见的病例呀!这样，从术前影像的表现来看，左上叶及左下叶肺门部早期肺癌，以磨玻璃为表现；左下叶基底段浸润性腺癌，以混合磨玻璃为表现，而且随访有进展。因为此前都没有报纯磨玻璃处的病灶，我又找出他的平扫片子，图像如下：

黄色与绿色所标识的区域分别是上叶与下叶病灶处。该怎么来处理三处病灶就变的棘手起来。

我把他的片子发给上级医院的老师们看，向他们请教，综合后的意见是这样：1、患者三处均考虑为恶性；2、同时一次外科解决所有问题显然是不可能的，上叶需叶切，下叶也需叶切，而患者已经78岁高龄；3、穿刺取得病理然后综合可能的靶向治疗、免疫治疗是可能的方案之一，化疗因为年纪较大，耐受性预计相对较差；4、靠中央的两处以纯磨玻璃为表现，进展缓慢，一般以贴壁生长型可能为大(当然也有万一不是恶性的可能)，按如此高龄来说，继续观察也是可选方案；5、左下基底段的病灶已经是浸润性癌，混合磨玻璃向实性过渡了，可能会较快出现转移或快速发展，需要积极处理。但因存在已经3年，倒也不是恶性度非常高的微乳头或实体型等亚型，考虑仍腺泡状生长或贴壁生长为主型，结合患者年纪与肿瘤进展速度，亚肺叶切除是优选项；6、视基底段肿瘤的术后病理及基因检测结果，可能对另两处若以后进展的治疗有一定指导意义。所以，最后我们的决定是：单孔胸腔镜下左肺下叶部分切除术。这样创伤最小，安全性最高、恢复最快，解决最需解决的问题 。

手术安排在2019.3.14上午第二台进行，只几分钟便顺利进行了手术，患者回病房后精神状态良好，生命体征平稳。以下是其大体标本：

术中快速病理切片结果：浸润性腺癌(腺泡状生长为主型)。

今天这样的病例，从来没有遇见过，应该是很少见的，当然手术是非常简单，但决策的过程是复杂与忐忑的，老师们的认同给了我更大的信心，一心为患者考虑最优的方案，全心全意，是我们一贯的作风!

业余的你，只需了解医生做的每一例手术，都凝聚了许多知识、许多思考在里面；专业的你，是否认可我们的方案呢？