《肝胆相照》：终末期肝病合并肺部感染的诊治
终末期肝病是由各种病因引起急慢性严重肝细胞损伤，导致肝脏合成、解毒及生物转换、免疫功能严重障碍的一组临床综合征。临床表现包括进行性高胆红素血症、低蛋白血症及严重的凝血机制障碍，甚至发展到肝性脑病和肝肾综合征。终末期肝病常合并各种并发症，其中最常见的为多种部位的感染。2015-2016年的一项前瞻性、多中心的研究结果显示[1]，肝硬化合并感染最常见的类型为自发性细菌性腹膜炎，其次为尿路感染、肺炎等。
在近日举办的“第七届国际肝病及感染病诊疗方法新进展学术研讨会”上，河北医科大学第三医院赵彩彦教授作“终末期肝病合并肺部感染的诊治”学术分享，肝胆相照平台特将精华内容整理成文，以飨读者。
终末期肝病合并肺炎的特点
终末期肝病合并肺部感染的病原体包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、真菌等。明确肺部感染的病原体对于疾病的诊治十分重要。感染的表现可能被原发病掩盖，没有典型的感染表现，可以仅表现为无诱因的黄疸加深、精神萎靡、食欲减退、中毒性鼓肠、少尿、乏力等，需要临床医生全面提高认识，积极进行体格检查及实验室检查。
感染的实验室诊断方法
非特异性实验室检查是诊断感染的重要组成部分，特异性实验室检查是确诊感染和目标治疗的关键。感染的非特异性指标包括血常规及细胞计数分类、尿常规、血沉、C反应蛋白、降钙素原等。特异性指标包括军团菌、肺炎链球菌、流感病毒、隐球菌等的抗原检查，曲霉菌、念珠菌、寄生虫等抗体检查等。除此之外，二代测序技术也有助于检测感染病原体。目前临床更倾向于检测肺泡灌洗液等无菌部位的二代测序，对病原体的诊断有十分重要的意义。
肺部影像学特点对感染病原体的提示
肺部影像学特点对病原体的提示作用如图1所示。
图1.肺部影像学特点对感染病原体的提示
终末期肝病合并肺部感染的治疗
终末期肝病合并肺部感染常用的抗菌药物
青霉素类：1）天然青霉素：主要用于不产β内酰胺酶的革兰阳性球菌、奈瑟菌等；2）耐酶青霉素：主要用于治疗产青霉素酶的葡萄球菌感染；3）氨基青霉素：主要用于敏感革兰阳性菌、流感嗜血杆菌、肠球菌等感染；4）羧基/酰脲基青霉素：主要用于革兰阴性菌感染。
头孢菌素类：四代头孢菌素类抗菌谱比较如图2所示。
图2.四代抗菌素的抗菌谱比较
β内酰胺酶抑制剂复合制剂：β内酰胺酶抑制剂复合制剂抗菌谱比较如图3所示。
图3.β内酰胺酶抑制剂复合制剂抗菌谱比较
喹诺酮类：1）环丙沙星：主要作用于革兰阴性杆菌，对铜绿假单胞菌作用强，对革兰阳性球菌及厌氧菌效果差；2）左氧氟沙星：有广谱抗菌作用，对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、非典型病原体、分枝杆菌均有效；3）莫西沙星：对革兰阳性球菌、非典型病原体、厌氧菌、结核分枝杆菌的抗菌效果好，对铜绿假单胞菌耐药。
终末期肝病合并肺部感染的经验性抗感染方案
社区获得性肺炎推荐应用第三代头孢菌素、哌拉西林他唑巴坦；轻中症院内感染推荐应用第三代头孢菌素/酶抑制剂、哌拉西林他唑巴坦；重症院内感染推荐碳青霉烯类单用或联用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 。
抗菌药物在终末期肝病患者中的药代动力学改变
终末期肝病固有疾病的特点会影响抗菌药物的吸收：1）肝硬化大量腹水时，细胞外液量增加，导致药物的表观分布容积增加，需要加大抗菌药物的剂量；2）肝硬化门脉高压导致胃肠道淤血、水肿时会影响药物的吸收，也需要加大抗菌药物的剂量。此外，部分抗菌药会影响凝血系统，在终末期肝病的应用上需要格外注意。如头孢哌酮、头孢甲肟等会干扰维生素K的合成，影响凝血酶原的合成，增加出血的风险。
终末期肝病合并肺部真菌感染
终末期肝病时也会合并肺部真菌感染。在合并曲霉菌感染时，首选的抗生素为伏立康唑。备选的抗生素包括两性霉素B、卡泊芬净等药物。在终末期肝病患者应用伏立康唑时，需要减量应用并进行血药浓度监测。在合并隐球菌感染时，首选的抗生素为氟康唑、伊曲康唑或两性霉素B序贯氟康唑。在出现隐球菌感染性脑膜炎时，首选两性霉素B联合氟胞嘧啶。治疗汇总如图4所示。
图4.终末期肝病合并真菌感染的抗生素选择
参考文献[1] Piano S, Singh V, Caraceni P, et al. Epidemiology and Effects of Bacterial Infections in Patients With Cirrhosis Worldwide[J]. Gastroenterology, 2019, 156(5): 1368-1380.
专家简介
赵彩彦
主任医师 教授 博士生导师
▪河北医科大学第三医院感染科主任
▪河北医科大学传染病教研室主任
▪中华医学会感染病学会常委
▪中华预防医学会感染性疾病防控分会委员
▪河北省医学会感染病学分会主任委员
▪河北省传染病质控中心主任
▪河北省感染性疾病临床研究中心主任
▪享受国务院特殊津贴专家
▪河北省有突出贡献的中青年专家
▪兼任《中华传染病杂志》 《中华临床感染病杂志》、《中国实用内科杂志》 等多家杂志编委，发表中英文论文300余篇，获河北省科技进步一二三等奖多项