胡希恕伤寒论学习笔记——165

165、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

这条虽然字数很少，但是很重要，同时也不好理解。胡老指出“心中”应该是“心下”，也就是胃脘部。

字面意思是说：病家生病了，表现出来的情况是：发热，但是出汗以后发热也不缓解，心下还感觉发紧、硬满等很不舒服，同时有呕吐、腹泻的情况，这时得用大柴胡汤治疗。

本条有发热，同时没有虚弱或者阴性的症状表现，那肯定就是阳性疾病了，也就是太阳、少阳或者阳明问题。

对于“发热”这个症状而言，三阳都会出现，太阳病的发热是汗出而解，并且还会伴有恶风恶寒，不管是太阳中风还是太阳伤寒，都是如此，本条却是“汗出不解”，也没有怕冷，那就排除了太阳病，就是少阳、阳明的问题。

本条我们先不管“下利”，只看发热、心下痞硬、呕吐的话，这跟149条开始的内容很类似“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”，出现了呕吐、发热，同时又没有怕冷的表现，那就可以确定是少阳疾病了。

少阳病是半表半里出现了问题，少阳瘀滞重就会向内影响阳明，表现出发热，瘀滞轻而正气欲解，那就会趋于体表而影响太阳，表现出恶寒，综合在一起，这就是“往来寒热”的原因。

当仍然是少阳病，但瘀滞比较重的时候，就会只发热，同时原本少阳病的“喜呕”就变成呕吐，这时会有两种变化：体内偏虚的话，就是小柴胡汤证，使用党参、甘草等来补益；体内也有瘀滞而偏向于实证的话，就是大柴胡汤证了，使用大黄、枳实等来通降。

本条出现了发热、呕吐，并且心下痞硬，那就是少阳病以及体内偏实，所以选择大柴胡汤来治疗。

回过头来再说说“下利”，一般情况下大柴胡汤证是排便困难的，也就是便秘。但是，当少阳瘀滞严重，同时正气又很强，正气通畅半表半里气机的能力很明显，这种态势就会下迫大肠，从而表现出腹泻。这种腹泻，不是大肠的疾病，更不是太阴病，就是少阳瘀滞重，但正气又比较充足，从而表现出激烈的正邪相争。

所以，本条是选择大柴胡汤来治疗的。

其实不止大柴胡汤证会有腹泻，小柴胡汤证也会出现腹泻，道理是一样的。

总结一下的话，不管是小柴胡汤证还是大柴胡汤证，都会出现便秘或者腹泻的情况，这是少阳瘀滞轻重以及正气强弱不同而导致的——瘀滞重、正气又强，多会出现腹泻，此时发热也是更明显的，我们在临床上就再加上生石膏，也就是大柴胡汤加石膏、小柴胡汤加石膏来治疗。

如果下利、发热、呕吐的时候，病家有明显的恶寒，脉又是浮的，这是太阳病了，没有汗的话就是前面33条学习的葛根加半夏汤证；有汗，脉又有些弱，这是桂枝汤证了，后文276条太阴病篇会学习“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。