如何用认知行为理论辅导自闭症照顾者？| 社工课
出品 | 社工客（ID：shegongke）
作者 | 杨碧梅
单位 | 深圳市龙岗区正阳社会工作服务中心
作者简介：
本案例作者杨碧梅，现任深圳市龙岗区正阳社会工作服务中心一线社工，毕业于岭南师范学院，社会工作专业本科，助理社会工作师、心理咨询师三级，深圳市注册社工。2017年所撰写的案例获得正阳第五届案例大赛三等奖。社会工作需要时间，需要耐心，不管以后做什么，助人是人生的一大课程，都需要好好坚持。
一、案例背景
（一）基本资料
1.基本资料：A某,女,65岁
2.个案来源：服务对象的孙子是社区的残疾儿童，患有自闭症。服务对象经过社区残疾专干介绍，需要社工给予服务对象提供帮助。同时，服务对象情绪非常焦虑低落，有时会忍不住伤心落泪，需要社工给予相应的情绪和心理辅导，服务对象同意建立专业辅导关系。
（二）个案背景资料
1.家庭基本信息:服务对象是一个家庭主妇，她与儿子、媳妇、孙子一起居住。服务对象的儿子小华32岁，是工厂的普通工人，其媳妇是食品检验员；服务对象的孙子小星5岁，患有先天的自闭症。服务对象平常都是在家买菜做饭，照顾孙子的日常生活。
2.引发/重要事件：服务对象孙子患有自闭症，照顾孙子的劳累以及对孙子未来生活的担忧让服务对象心理压力较大，情绪比较起伏波动，经常焦虑失眠。儿媳妇经常上班，没有时间照顾儿子，服务对象经常因为孙子的病情和媳妇争吵，婆媳关系比较紧张。
3.服务对象对此事件的认识： 服务对象对孙子患有自闭症还是不太能接受，在述说孙子的病情时认为自己并没有做过坏事，但用孙子的“自闭症”来惩罚她，孙子的自闭症会让别人瞧不起她，对未来有些失望。服务对象觉得孙子患有自闭症让她在其他人面前没有面子，因为照顾孙子比较劳累，并认为儿媳妇给她生了这样有病的孙子而经常与儿媳妇产生矛盾，同时服务对象认为儿媳妇不了解和不尊重老人。
4.服务对象目前的情绪、精神状况：服务对象情绪焦虑低落，每天要照顾孙子以及整个家庭，心力交瘁，服务对象经常失眠、精神衰弱，得依靠药物来维持睡眠，同时因为与儿媳关系不好。
5.服务对象的人际关系网络：服务对象是随迁长者，居住在小区只有三年，平时都要照看孙子以及照顾其他家庭成员的生活起居，认为孙子的病让她很丢人，不愿意和别人交流，很少去结识朋友，人际关系网络比较狭窄；服务对象与儿媳妇关系紧张，儿子工作繁忙，家庭支持系统相对薄弱。
6.服务对象的家庭经济状况：服务对象的儿子与媳妇都是来深务工人员，家庭收入一般，虽然服务对象有退休工资，但因为孙子看病检查花费较大，每周都在要在康复学校进行康复训练，这对于这个家庭是一笔很大的开销。
二、问题及理论分析
1.服务对象存在一些非理性观念，习惯将事情以偏概全化，例如认为孙子之所以患有自闭症，是上天对她的惩罚；孙子患病都是媳妇造成的等认知上的偏差。
2.服务对象的认知偏差引起自身的情绪和行为问题，看待事情消极化，她经常会说“天底下那么多十恶不赦的人，为什么偏偏惩罚我孙子”、“孙子有自闭症让我很丢脸”。服务对象的这些不合理信念，影响了她的情绪，经常不由自主的唉声叹气。同时，服务对象不愿意和别人沟通交流。服务对象有时想到孙子的情况就觉得很伤心、失落、焦虑，同时也很委屈。
3.服务对象的非理性信念及情绪问题导致其家庭关系紧张。照顾孙子的日常生活以及对孙子未来生活的担忧让服务对象心理压力较大，情绪也比较起伏波动。服务对象认为孙子得自闭症是因为儿媳妇造成的、并认为儿媳妇不了解和不尊重老人的这种认知偏差使得服务对象经常与儿媳妇产生矛盾，因此家庭关系比较紧张。
三、服务计划
（一）服务目标
1、总目标：通过改变服务对象不合理的认知，建立合理的认知架构，进而缓解服务对象的焦虑失眠状况和紧张的家庭关系
2、具体目标：
（1）协助服务对象正确看待“自闭症”，知道自己认知偏差问题，帮助服务对象改变不合理的认知，建立合理的认知架构
（2）修正服务对象不理性思维，缓解服务对象焦虑失眠状况，促使案主形成积极乐观的生活态度，促进其家庭关系得到改善
（3）改变服务对象不愿与他人交流的行为，扩大其人际支持网络
（二）服务策略
1．和服务对象建立咨询关系，确定咨询目标。工作人员首先通过社区工作站、社区残联专干、服务对象邻居等途径收集到服务对象的资料。和服务对象进行摄入性谈话，收集服务对象资料，探寻服务对象的心理矛盾及改变意愿。让服务对象完成身心思维自我分析表，了解服务对象的身心思维情况。
2.确定服务对象的问题，发现服务对象问题背后的不合理观念。服务对象对自闭症不合理的认知及其认为儿媳妇生了这样的孙子等认知的偏差进行分析，进而分析其在认知、情绪和家庭关系上的需求，从而确定服务的咨询目标。
3. 检验服务对象表层错误观念，运用语义分析技术，纠正服务对象的核心错误观念。协助服务对象自我审查，找到自己的不适情绪和认知。工作人员通过提问和自我审查的技术引导服务对象发现自己对孙子患自闭症中不合理信念的地方，鼓励服务对象说出她对自己的看法，并对自己的这些看法进行反省。
4.进一步改变服务对象的认知，巩固服务对象新观念。工作人员采用行为矫正技术来改变服务对象认为孙子患有自闭症，是上天对她的惩罚；孙子患病都是媳妇造成的等不合理的认知观念。工作人员通过设计特殊的行为模式，帮助服务对象产生一些她通常所忽视的情绪体验。
四、介入过程
（一）关系建立阶段
目标：建立专业关系，确定咨询目标。
过程：服务对象是经过社区残疾专干推荐的，工作人员确定服务对象需要帮助后，立即进行家访。首先全面收集服务对象的资料，通过社区工作站、社区残联专干、服务对象邻居以及服务对象本人等途径收集到服务对象的资料，了解服务对象的心理、生理、社会等方面的情况，同时协助服务对象解决一些小事，如服务对象不知道怎么申请老年证，工作人员及时进行了解并帮助服务对象申请到了老年证，这让服务对象在出行等方面提供了便利。
工作人员在此过程中真正关心服务对象，建立了工作人员与服务对象的专业服务关系。在工作人员与服务对象交谈中，服务对象向社工倾诉她目前遇到的困难及情绪问题。此前服务对象一直以为孙子只是发育迟缓，不愿与其他小朋友玩，当得知是自闭症后心理一时之间难以接受，认为“天底下那么多十恶不赦的人，为什么偏偏惩罚我孙子”、孙子患自闭症让她很丢脸、孙子得自闭症是因为儿媳妇造成的。
（二）错误认知诊断阶段
目标：确定服务对象问题，检验表层错误观念
过程：1.确定问题：本案例中服务对象的问题体现在三点，一是服务对象认为孙子患自闭症很丢脸，具体表现在不愿带孙子出门，不愿与他人交流交往，觉得别人会笑话自己。其二，服务对象，认为孙子患自闭症是因为儿媳妇才造成的，是儿媳妇才生了这样的孙子，认为儿媳妇不关心孙子。其三，服务对象过分关注和对孙子未来的过分担心，担心孙子的病一直治不了，儿媳妇不管孙子，孙子长大了没人照顾等，并深受焦虑、痛苦体验的折磨。在咨询服务中接触到服务对象的认知过程及观念，通过对服务对象的看法进行引导，帮助服务对象识别自动化思维，使其认识到其不良情绪和行为的认知基础，并对这些体验重新加以体验和评价，是服务对象发现自己的认识过程的错误根源。
2. 检验表层错误观念：通过演示技术，使服务对象通过投射，将自己的观念投射到所扮演的“角色”身上，通过观察体验“角色”使服务对象能客观的看待自己的问题。本案例投射的情景是：工作人员扮演服务对象A某，而A某扮演邻居的一位阿姨。通过一次孙子做康复训练后的与邻居的对话，体验扮演角色的感受。工作人员抓住时机与服务对象展开引导性辩论，通过投射引导服务对象转变角色进行思考：如果你见到我孙子这样，你会怎么想，你想对我说什么？进而引导服务对象A某认识到：孙子患有自闭症，邻居他人是不会笑话她的，只会给她们带来关心和同情，不会瞧不起她。竟然孩子这样就要积极乐观面对，孩子患病不是妈妈一个人的责任。
3. 布置作业：工作人员介绍一些关于自闭症的一些书籍给服务对象阅读。让其转换角色，体会父母、亲友以及自己的心情。
（三）纠正核心错误观念阶段
目标：纠正核心错误观念，进一步改变认知。
过程：
1.反馈咨询作业：服务对象对自闭症和认知疗法有了大概的了解，通过回顾会谈内容，服务对象认为工作人员说得有道理，基本接受“别人并没有像自己想象的那样瞧不起自己，孙子的自闭症也没有让自己很丢脸” ，但仍然感觉担心焦虑。
2.语义分析，纠正核心错误观念：通过语义分析技术，使服务对象认识到错误的自我概念在于自认为孙子患自闭症会让她丢脸。帮助服务对象认识到亲朋好友、社区邻居也不会瞧不起她，帮助服务对象朱女士进行一个新的认知重建过程。
3.布置作业：通过反思和换位思考，认识到自己过去的不合理认知带给自己的影响，尝试重建正确认知，进一步分析她自己的问题，并举例来说明问题的根源。
（四）认知行为矫正阶段
目标：运用行为矫正技术，进一步改变服务对象的认知
过程：
1.认知过程决定着行为的产生，同时行为的改变也可以引起认知的改变。运用行为矫正技术，让服务对象通过行为的改变获得愉快的情绪体验，从而改变认知 。在本案例中，结合社区的活动让服务对象参与活动，让服务对象写出自己在活动中与他人交流的感受，在活动中与其他成员进行交流，发现服务对象的认知观念发生了很大的改变。通过行为矫正技术的运用，服务对象朱女士已经能够走出焦虑，消极的负面情绪，饮食、睡眠等等方面趋于正常，能够正确面对孙子患自闭症的事实，面对自己。
2.布置作业：继续关注自己的情绪和内心感受，记下自己的积极应对事件与正面情绪。
（五）认知巩固复习、结案阶段
目标：强化合理信念，使服务对象在认知、思维、情绪、行为等方面重建新的反应模式。
过程：
1.咨询反馈：这次面谈，服务对象表情轻松、自然，服务对象感觉能够自然谈论孙子自闭症的问题，对自闭症和儿媳妇的错误观念消失，收获很大，心理感觉轻松了许多。
2. 巩固新认识：服务对象现在可以与儿媳妇进行良好沟通，服务对象觉得咨询减轻了困扰她许久的心理压力。工作人员对服务对象咨询交谈中的表现加以肯定，对前几次咨询的效果进行总结与肯定。肯定了服务对象的理性认知，对其他的错误认知进行了进一步的讨论，病对服务对象朱女士就认知疗法的运用进行了进一步的辅导，对她在人际沟通方面的努力做出了肯定新人和鼓励。
3. 结束咨询服务。通过服务对象填写的身心思维量表，服务对象目前的情绪与行为状态均有一定的改善，咨询目标基本实现，可以结束咨询服务，告知服务对象服务关系结束。
五、评估情况
（一）服务对象改变情况
认知方面，服务对象由一开始觉得孙子患自闭症会让她丢脸到现在慢慢的对孙子患自闭症的这件事已经接受并能乐观地看待这件事情；情绪方面，服务对象由开始的焦虑、失眠到现在心理上的焦虑、失落程度大幅度减轻；在行为方面，在工作人员的鼓励下，服务对象不只待在家里，有时也会带着孙子过来社区服务中心玩、参与活动，也慢慢的和大家有了交流，服务对象也扩大了人际支持网络；问题解决方面，工作人员为服务对象链接到了相关的资源，服务对象的孙子有了一定的康复。
（二）个案目标达成情况
开启个案之时所订立的目标基本达成，服务对象对自闭症的认知有所改变，焦虑情绪有一定的改善，生活态度也变得积极乐观，能坦然面对日后的生活。
（三）后续跟踪反馈
服务对象通过与工作人员的交流，了解了工作人员，有时间也愿意带孙子来参加社区服务中心的活动，和社区里面的朋辈群体也有了交流。
六、结案
（一）结案原因
通过服务对象填写的身心思维量表，服务对象目前的情绪与行为状态均有一定的改善，服务对象失眠、焦虑担忧、和儿媳妇争吵等认知情绪问题已获得改善，咨询目标基本实现，个案可以结束服务。
（二）结案处理方式
根据个案进展，告知服务对象即将结束专业服务，并做好结案的准备，处理好离别情绪；此后，社工会通过电话方式对服务对象情况进行跟进。
七、专业反思
（一）个别化的处理
工作员首先尊重服务对象作为一个社会人的独特性，接纳服务对象及其环境的差异性，并关注服务对象的问题及其处境。工作员这些独特的理念和技巧不但可以使服务对象获得尊严，体验平等，安抚其情绪，及时建立良好的专业关系，而且可以促进服务对象个人反思，认识自己做法和行为的不足。
（二）积极的尝试
本案工作员在社会认知和情绪辅导的介入方面提供了有益的借鉴，运用行为治疗模式在改变服务对象原有的认知，重构新的正确的认知方法技巧层面进行了积极的尝试。
（三）多样化的服务手段
本案工作员不仅提供个案认知情绪方面的辅导，还通过社区活动让服务对象结交朋友，扩宽其社会支持系统；其次为其家庭链接资源，满足家庭成员的需要。