总结的真好:仲景应用附子14法

第 1679 期

作者 / 魏文浩 河北省清苑县中医医院内科

编辑 / 许红红 ⊙ 校对 / 钱秀华

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附子,始见于《神农本草经》,列为下品。味辛温。主风寒咳逆,邪气,温中,金疮,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄,拘挛膝痛,不能行步。汉代医圣张仲景最先将附子广泛用于临床,在《伤寒论》、《金匮要略》方剂中,共应用66处,合计36方,将其归纳为14法,现简述如下。

1回阳救逆,主亡阳欲脱证

仲景在《伤寒论》353条云:“大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之”。354条亦云:“大汗若大下利,而厥冷者,四逆汤主之。”如亡阳正衰较重者,上方加人参,为四逆加人参汤,以补气固脱。若亡阳而烦躁者再加茯苓,为茯苓四逆汤,用于亡阳停水之证。“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,通脉四逆汤主之”。以加强补火回阳之力,而挽救垂绝之阳气。若进而病情转变为吐下已止,仍见汗出肢厥脉微等症者,宜用通脉四逆加猪胆汁汤。如果病情进一步加重,而出现厥逆无脉,干呕而烦,故用白通加猪胆汁汤,以回阳通阳并行,存津留液兼顾。以上诸方皆用附子为主,以回阳救逆。从上可看出,附子为少阴寒化之主药,凡阴寒内盛,真阳衰微,出现大汗肢厥,吐利腹痛,脉微欲绝者,惟附子莫属。《神农本草经读》指出:“附子味辛性温,火性迅速,无所不到,故为回阳救逆第一品药。”

《伤寒蕴要》云:“附子,乃阴证要药,凡伤寒传变三阴及中寒夹阴,虽身大热而脉沉者必用之,或厥冷腹痛,脉沉细,甚则唇青囊缩者,急须用之,有退阴回阳之力,起死回生之功。”《长沙方歌诀》曰:“生附子彻上彻下,开辟群阴,迎阳归舍,交接十二经,为斩旗夺关之良将。”《医学正传》论附子“引补气药行十二经,以追复散失之元阳;引补血药入血分,以滋养不足之真阴。”现代药理研究证明,附子有明显的强心作用,可能与其回阳救逆功效有关。其强心的有效成分为消旋去甲乌药碱。

2温阳行水,主阳虚水肿,心悸眩晕

水肿有阳水阴水之分,但临床以阴水居多,阴水又多为命门真火虚微,不能温养脾土,以致水湿停留,溢于皮肤,则肢体浮肿。对于水肿的治疗原则,早在《素问·汤液醪醴论》提出“开鬼门,洁净府,去菀陈莝”治水三法,此皆治标之法。然“益火之源”,温补肾阳,才是治本之举。仲景对脾湿肾虚,不能化气制水,上逆凌心,而致“心下悸,头眩身瞤动,振振欲擗地者”;“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者”,用真武汤主之。(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)方中取附子之辛热以壮肾阳,以定阴中之阳为君,化气行水,使水得制。《本草求真》云附子“为补先天命门真火第一要剂,凡一切沉寒痼冷之症,用此无不奏效”。《药徵》曰“附子主逐水也”。

《金匮·水气病》篇云:“水之为病,其脉沉小属少阴,浮者为风,无水虚胀者为气。发其汗即已,脉沉者宜麻黄附子汤。”麻黄辛温发汗,附子温阳行水,主治表阳虚之浮肿,此为《素问》“开鬼门”之法则;“心下坚,大如盘、边如旋杯,宜桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”,方取附子温经通阳,宣散水湿;“小便不利者有水气,其人苦渴,瓜蒌瞿麦丸主之”。方中以附子温阳化气,使津液上蒸而止渴,水气下行则小便自利。

3温补肾阳,主肾气不足诸证

4温经通阳,主太阳阳虚诸证

5温阳透表,主太少两感

肾阳素虚,感受风寒,太阳少阴同病。因外感风寒,故发热或兼有头项强痛,肢体酸楚,恶寒或咳喘等表证;素体阳虚,正气不能托邪外达,故脉不浮而反沉,并兼有手足寒,困倦嗜卧等少阴证。正如《伤寒论》301条云:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”302条云:“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无里证,故微发汗也。”附子温少阴之真阳,在里振奋阳气,鼓邪外出,助麻黄发太阳之表寒。麻黄细辛附子汤善治阳虚寒重者;麻黄附子甘草汤治病势稍缓者。使外感风寒之邪得以表散,又使里虚之阳得以温护,相得益彰,共奏温阳透表之功。

6温阳消阴,主少阴寒化证

7扶正祛邪,主产后中风

产后气血大虚,复感风寒,正虚邪实,此阳明中风证也。《灵枢·邪气脏腑病形》:邪乘虚“中于面则下阳明”,“诸阳之会,皆在于面”。燥土因风化热,故发热,面正赤。《素问·厥论》:“阳明厥逆,喘咳身热,善惊衄呕血。”厥逆上干,故头痛。一派里虚阳浮之象,治当权衡虚实两者,分清孰轻孰重,切不可单攻其表,攻则不当虚阳易脱;亦不可纯补其虚,补之不当则易于敛邪。惟宜扶正解表,邪正兼顾。此证为阳虚外感,方用竹叶汤,附子、人参温补阳气,以培其本,配合解表之剂以收扶正祛邪、助阳发汗之功。此外,本方主治证中有面赤而喘,发热头痛之证,切不可认作虚阳上越,否则后果难堪。

8温中散寒,主腹痛

9温心通脉,主寒凝胸痹

仲景在《金匮·胸痹》篇用乌头赤石脂丸治“心痛彻背,背痛彻心”;用薏苡附子散治“胸痹缓急者”。乌头赤石脂丸方中附子乌头并用,以生坎中之阳,上济君火;佐以蜀椒、赤石脂,温镇寒逆以行水,重在下通肾络,上启心阳;惟干姜一味,温湿土以资转输,俾水温气化,君相归根,痹痛自解也。薏苡附子散中附子温散手足少阴寒结;薏苡仁通络利湿,开结缓急。《金匮·疮痈肠痈浸淫病脉证》篇,薏苡附子败酱散治肠痈脓已成者,附子振奋阳气,辛热散结,配薏苡仁、败酱草驱散寒湿,以疗“肠内有痈脓”者。“九痛丸治九种心痛”,是取附子配狼牙、巴豆、吴萸、干姜、人参,以驱沉寒,化坚积,温中止痛。

10温下寒积,主便秘腹痛

11温经止痛,主风寒湿痹证

卫阳不足,复感风寒湿邪。正如《伤寒论》174条云:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼痛,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若其人大便硬,小便自利,去桂加白术汤主之。”上两方均取附子温经散寒,以治寒湿痹痛;《伤寒论》175条云:“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”此方证为寒湿留着关节,凝滞不解,表里阳气皆虚。用炮附子温阳散寒而止痛,配白术健脾除湿。(本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发)甘草附子并用以补中气,扶阳胜湿;《金匮·中风历节》篇之附方,“近效术附汤”和《金匮·痉湿暍》篇的白术附子汤,药同而量异,而前后两方术附用量相等。近效术附汤以“治风虚头重眩,苦极,不知食味,暖肌补中,益精气”。白术附子汤以治“身痹”以逐皮中水气为用。虽二者治疗有所不同,但皆取附子以温阳散寒,白术健脾燥湿。《金匮·中风历节》篇的头风摩散,外用可散头风,尤为适用于局部头痛,属阳虚风盛者,以附子温经散寒而止头痛。桂枝芍药知母汤,治“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐”等风湿痹症。方中附子配桂枝温经散寒,通阳止痛。

12温脾止血,主虚寒出血证

13温经回阳,寒热并用,主心下痞

邪热痞结心下,兼有阳虚。《伤寒论》155条云:“心下痞,而后恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”太阳病误下后,邪热结聚于胃脘部,故心下痞;阳虚故恶寒汗出。方中附子温阳敛汗;大黄、黄连、黄芩泄热消痞。三黄入沸水略浸即用纱布绞取汁,取轻扬淡薄以清上之义;附子另煮,取浓汁,取气厚力沉以温下之义。附子大辛大热,三黄大苦大寒,寒剂热剂分煮合服,本方共奏温经回阳,泻热消痞之功。

14温寒热错杂证中之寒,主蛔厥腹痛

吐蛔,心腹痛剧,手足厥冷之蛔厥,用乌梅丸。方中附子为佐药,以其温中散寒,配乌梅、黄柏、黄连之酸收苦寒,平调寒热;伍川椒、乌梅、细辛、桂枝同用温脏安蛔,以治蛔厥腹痛。

医圣仲景临床应用附子独具匠心,为后世医家应用附子提供了极其宝贵的经验,一直被广大临床家所采用。附子不愧为治疗疑难杂症及急危重症之良药。

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