PASH—我一直记挂着却从未遇见的两种乳腺良性疾病之一
PASH-Pseudoangiomatousstromal hyperplasia假血管瘤样间质增生，这个病变我许多年前就听说它的大名，当时向病理科医生请教，也是没碰到过，不能给与清晰解释。中秋节值班遇到一个病例，至今还未诊断明确，等免疫组化结果。我当时第一反应就想到两种罕见病——错构瘤和PASH。我到现在也怀疑该病例同时合并有PASH。（国庆节后见分晓）
近日韩国济州国立大学医学院放射科 SuYeon Ko, MD在Radiology Case Reports 13 ( 2018 )上报道了1例40岁女性双侧弥漫性瘤性假血管瘤性间质增生症（PASH）。
Case report
一位40岁女性的双侧乳房渐增约1年。她否认自己有乳腺癌家族史，也没有服用避孕药或激素药物。体格检查发现双乳明显肿大，双侧可触及肿块，伴乳房压痛。乳房x光检查显示双乳明显增大，背景为非常致密的腺实质。由于乳房非常大，大部分乳房病灶边缘界限不清，并被邻近的薄壁组织所覆盖。乳腺超声检测到一个异质、低回声和局限的肿块，每个乳房的最大直径约为16cm。彩色多普勒超声检测肿块内有血流。分类为BI-RADS 4a。对右侧乳腺进行活检，诊断为纤维囊性疾病(FCD)。由于病变程度和疼痛症状，最终患者双侧乳腺被切除，肿瘤重量：右侧为3700克，左侧为3300克。标本的大体观显示乳腺弥漫性肿大，伴有纤维化改变和双侧多灶性粘液样和/或粘液样病变。手术标本的显微检查提示PASH。免疫组织化学检查显示CD34呈弥漫性阳性，平滑肌肌动蛋白和肌间线蛋白呈局灶性阳性，支持PASH诊断。术后随访1年，无并发症发生。
乳房x线照相术显示双侧乳房明显增大，乳房密度增加，且无离散肿块。双侧乳房整体不对称，皮肤增厚。
右(A)乳房和左(B)乳房的超声显示，由于间隔不均的异质性组织以及上覆的皮肤增厚，乳房下有边界清楚的肿块，实质回声纹理不均。(C, D)可见穿插的无回声通道，彩色血流显示肿块内充血改变。
右侧(A)和左侧(B)乳房的横截面。边界清楚的肿块的切面由两个乳房的多个大小不一的结节组成，呈浅褐色，坚硬而明显的分界。
讨论
我检索了万方，国内文献12例，都是个例报道。检索PubMed，文献168例，多为个例报道。国内文献中有超声图像的仅有一篇。
乳腺内探及回声不均匀的肿块，边界不规则（BI-RADS 4类）。
乳房大体观我就不放照片了，害怕又被和谐了
乳腺假血管瘤样间质增生（PASH）是一种少见的乳腺间质肌成纤维细胞增生形成的良性病变，大多情况下是在良性或恶性乳腺疾病组织旁被发现。由Vuitch等于1986年报道。目前发现许多乳腺良性与恶性病变常伴随有PASH发生，但由于病灶不明显而被医师忽略。本病的病因未明，有学者认为与雌激素作用与关，也有学者持否定态度。临床上主要见于女性，也可见于男性乳腺发育的患者。发病年龄从青春期到绝经后，青春期前少女和儿童少见。病程大多进展较慢，也有短期增大的病例。临床和影像学上无特异性表现，患者常以乳腺无痛性、界限清晰、活动尚可的肿块就诊，超声检查大多表现为均质、界清的低回声团块，因此在临床和影像学上极易将PASH 误诊为腺纤维瘤和叶状肿瘤。
病理检查：PASH多呈圆形或卵圆形的结节状，也可呈弥漫性增生。病变分布在小叶间与小叶内，常围绕小叶呈同心圆样排列，把正常乳腺组织或脂肪组织向周围推挤。瘤组织呈裂隙状的空腔相互吻合，裂隙由胶原纤维分隔而成，内衬梭形细胞，缺乏内皮细胞，胶原纤维可伴有透明变性。个别病例可见灶性钙化。高倍镜下见间质细胞丛状增生，但无非典型性与核分裂相，亦无出血坏死和脂肪浸润等恶性表现。免疫组织化学染色显示：瘤细胞表达vimentin、CD34与Actin，但不表达CD31、FⅧ 等血管内皮标记物；S-100蛋白、CK、EMA和CD68为阴性；可有个别细胞desmin阳性。
PASH是乳腺间质细胞增生性病变，表现为间质细胞增生，胶原变性，同时呈裂隙样结构。病灶可呈结节状增生，诊断时应与下列疾病鉴别：
（1）纤维腺瘤：乳腺纤维腺瘤表现为结节状增生的肿块，边界清楚，而且有完整的包膜。镜检可见纤维间质增生，但PASH病变中裂隙状结构的特点。
（2）叶状肿瘤：乳腺叶状肿瘤也表现为结节状增生，呈分叶状结构，肿瘤无包膜甚至侵袭性生长。镜下可见间质细胞增生明显，将导管上皮细胞挤压成裂隙状排列，但瘤组织内同样缺乏血管瘤样的裂隙结构，并且病变多会复发，可与PASH鉴别。
（3）血管肉瘤：肿瘤浸润性生长，与周围组织分界不清。镜检观察到瘤组织内大量异型血管增生，可与原始血管腔、血管内皮细胞有明显异型。而PASH由胶原纤维分隔的血管腔样的裂隙组成，裂隙内无血细胞，内衬梭形细胞而非血管内皮细胞。免疫组织化学染色CD34阳性而CD31与FⅧ阴性。
（4）错构瘤：除了有PASH改变外，还有不同的脂肪和纤维组织，其内有导管和小叶紊乱分布，可伴有局灶性平滑肌分化。
（5）浸润性小叶癌。瘤细胞呈靶环样围绕在小叶结构周围，细胞黏附性差，细胞有异型，在小叶间及小叶内浸润性生长，有时排列呈列兵样，浸润性生长，浸润周围脂肪组织，免疫组织化学E-钙黏蛋白阴性，P120 阳性，可以明确鉴别两者。
乳腺PASH是良性病变，治疗主要取决于临床表现，手术切除或真空辅助旋切是目前主要的治疗方法。如果病变中偶然发现PASH，则无需特殊治疗，但由于病变可能呈多灶性，手术切除不一定能全部清除，术后局部复发率约为15%-22%，但无恶性转变和转移的报道。PASH术后残余乳腺间质可能仍然对相同激素刺激敏感，因此PASH手术广泛切除可以降低复发率。最近Kutlutürk等报道用他莫西芬治疗PASH的文献报道，但治疗效果仍在观察中。
总结
PASH 是一种少见良性乳腺肿瘤， 偶见于绝经前妇女或男性乳腺发育症， 局部切除仍然是常见的处理方式，但观察或激素治疗依然是最佳选择，PASH 与恶性肿瘤尚未发现相关性。
原文链接：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6156700/