病例分享：急性上腹痛诊治

在临床工作中遇到急性上腹痛的患者，通过重点问诊及查体，首先区分患者腹痛是否源于急危重症，然后给予相应处理。问诊时除了注意急性腹痛通用的问诊要点，还要注意上腹部的脏器（如胃、胰腺、胆道、横结肠、腹主动脉等）及其他特殊脏器（如心脏、阑尾等）的情况，并注意查体，判断可能的腹痛原因。逐步完善相关实验室检查及影像学检查，从而确定诊断，进行相应治疗。诊治流程如下图。

病例

患者，男，35 岁。

主诉：上腹痛1日，加重2小时。

现病史：患者1日前大量饮酒后出现持续性上腹部胀痛，伴腰背部放射痛，伴恶心，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛缓解不明显，进食后腹痛加剧。伴发热，体温最高达38.5℃，无寒战，未给予特殊处置。2 小时前患者觉腹痛较前明显加重，腹胀明显，为进一步诊治而就诊。

既往史：高脂血症病史3年，以甘油三酯水平升高为主，口服非诺贝特（力平之）治疗，血脂控制尚可；2 型糖尿病病史1年，口服二甲双胍治疗，空腹血糖可控制在4.5～6.5mmol/L，餐后血糖可控制在13.0～16.0mmol/L。

查体：T 为38.0℃，P 为104次/分，R 为22次/分，左上肢BP 为140/90mmHg、右上肢BP为135/90mmHg。一般状态差，急性病容，神志清，烦躁，结膜红润，巩膜无黄染。心肺无显著异常。腹部膨隆，上腹部腹肌韧，全腹部压痛阳性，无反跳痛，肝脾未触及，肺肝界存在，腹部叩诊鼓音明显，移动性浊音呈阴性，肠鸣音3次/分。

问诊和查体要点

• 是否有心血管系统疾病病史？尤其询问是否有高血压病史，询问平时的基础血压？

• 腹痛的起病情况，有无诱因？是否与进食油腻食物有关？本次疾病之前是否有类似发作？

• 腹痛的部位、性质，与进食、排便、体位的关系？是否有加重和缓解因素？是否有放射痛，呕吐之后腹痛是否缓解？

• 询问腹痛的伴随症状，如有无恶心、呕吐、发热、黄疸、胸闷、气短等？

• 诊治经过，或是否自行口服药物？

• 查体时注意是否有腹膜刺激征、黄疸、结膜苍白？

  临床思路解析

• 患者血压尚平稳，但脉搏加快，生命体征不平稳，考虑为急症腹痛。

• 患者有腹膜刺激征，体温升高，考虑有腹腔感染。

• 因患者叩诊肺肝界存在，故不考虑消化道穿孔，患者大量饮酒后出现腹痛，且有高脂血症，考虑急性胰腺炎可能性大，除常规检查外，重点关注血、尿淀粉酶及胰腺CT结果。

诊治措施

测得指尖血糖为14.3mmol/L，心电图无明显异常。急查血常规、凝血象、肝功能、肾功能、离子、血脂、血清淀粉酶、尿淀粉酶、肝炎系列、梅毒抗体、HIV抗体、心肌酶、肌钙蛋白及胰腺CT 等。禁食禁水，必要时可行胃肠减压，抑酸，抑制胰酶分泌及活性，抗感染，补液，对症治疗。必要时行腹腔置管冲洗或外科手术。