脂质性肺炎回顾分析
胸科之窗
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翻译：李博文
潍坊医学院 临床医学学生
审核：姜春雷
青岛市市立医院西院区 放射科
脂质性肺炎是一种少见疾病，由肺泡中存在的脂质引起。根据呼吸道中的脂类/油来源主要分为两类，外源性（外源性脂质肺炎)和内源/特发性(内源性脂质肺炎）。通常为隐匿性起病，表现为非特异性呼吸道症状，如呼吸困难或咳嗽。主要的影像学发现包括气腔实变、磨玻璃影、气腔结节和铺路石征。然而，该病影像学表现与许多其他肺部疾病相类似，包括肺癌。由于临床表现和影像学无特异性，往往会被漏诊或延误诊断。病理上，脂质肺炎是一种对脂肪的慢性异物反应，其特征是存在富含脂质的巨噬细胞。如高度怀疑该病，可以通过痰液、支气管肺泡灌洗液液等样本，或对肺部病变行细针穿刺细胞学检查，内显示富含脂质的巨噬细胞可以证实。对这种疾病的治疗方案仍不明确。
脂质性肺炎是一种少见的肺炎形式，其特征是显微镜下存在肺泡内脂质和富含脂质的巨噬细胞。1925年，Laughlen首次报道肺炎与泻药使用有关。随后，20世纪上半叶有许多关于吸入(inhalation)或呛入（aspiration）脂肪物质引起的肺炎的报道。脂质性肺炎报道有不同的名称，如石蜡瘤、胆固醇肺炎和脂质肉芽肿病，表明其与吸入或摄入不同物质，如凡士林、矿物油和滴鼻液，甚至静脉注射橄榄油有关。它的确切发病率尚不清楚，然而，一项来自美国的尸检研究报告称发生率为1.0-2.5%。虽然人们对这种疾病的认识有所增加，但许多专家仍不熟悉，可能是诊断不足的原因。缺乏特定的临床或影像学特征可能会导致进一步的漏诊或延误诊断。因此，充分认识到这种类型的肺炎很重要。诊断可以通过痰标本、支气管肺泡灌洗(BAL)或肺活检中的富含脂质的巨噬细胞证实。如果第一时间被诊断出来，就可以避免不必要地使用抗生素。重要的是，通过防止接触此类刺激物，可能会使炎症停止或减缓进展。
根据暴露的不同来源，脂质肺炎可分为外源性和内源性。外源性脂类肺炎与吸入或呛入脂肪物质有关，而内源性脂质肺炎中，肺泡内脂质聚集是由于阻塞、慢性肺感染或肺疾病，或脂质贮存障碍。本文的目的是让医生了解这两种病变本质，并讨论治疗方案。
Laughlen历史上首次描述了4例有慢性泻药和鼻滴液使用病史的患者的外源性脂类肺炎。外源性脂类肺炎在文献报道中更为常见。
外源性脂类药物肺炎的危险因素
作为一种少见原因的呼吸道疾病，脂质性肺炎在所有年龄组都有报道。最初主要发生在儿童中——通常患有局部解剖缺陷，如腭裂，或极度虚弱的成人，但是一些报道表明，健康人也可以发生。吸入或呛入脂肪物质是外源性脂类肺炎的主要原因。呛入可能是由于吞咽异常（解剖或功能的咽部和食管异常），或影响咽部运动或咳嗽反射的疾病。在正常受试者中，吸入可能与职业有关（如吞火表演），或由于个人生活习惯，如使用油类泻药、润唇膏、唇彩和凡士林等。从容器中吸各种矿物油（如柴油）在印度是一种常见的做法，可能是脂质呛入的一个危险因素。许多传统的民间疗法，如使用油性滴鼻剂，大量的动物脂肪喂养，如“酥油”，使规律排便或经鼻给药治疗咳嗽和感冒，被认为婴幼儿外源性脂类肺炎的危险因素。此类疗法的其他例子是使用芝麻油冲洗鼻分泌物（印度)和缓解由蛔虫引起的小肠阻塞(巴西）。据报道，呛入行支气管造影的丙碘酮（现在少用），及鼻管喂养，也是一种医源性并发症。
外源性脂质性肺炎的临床表现
外源性脂质性肺炎通常表现为呼吸困难，伴或不伴有咳嗽，类似于其他肺部疾病。根据发病情况，可有急性或慢性表现。急性外源性脂类肺炎并不常见，可能类似感染性肺炎伴发热，伴或不伴咳嗽。这通常是由于大量暴露于矿物油或动物脂肪而引发的。
图2。胸部CT扫描显示肿块（黑色箭头）和邻近的铺路石征（白色箭头）。
图3。胸部CT扫描显示右侧磨玻璃与小叶间隔增厚相叠加（铺路石征）。
典型的慢性外源性类脂性肺炎表现为含脂肪肿块。虽然由于慢性炎症和纤维化，肿块呈典型的不规则型或针状突出，但肿块中脂肪的存在(少数例外)是外源性类脂性肺炎的诊断特征。其他可显示类似特征的疾病有错构瘤和原发肺外肉瘤的转移，如软骨肉瘤或脂肪肉瘤。肿块偶尔会出现空洞和钙化。
慢性外源性脂类肺炎的其他特征包括单个或多个结节或肿块，内伴或不伴脂肪。在没有脂肪的情况下（很少有发现），结节或肿块可能与其他结节难以区分。近年来，正电子发射断层扫描(PET)也被用于对慢性外源性脂类肺炎的诊断，值得注意的是，它可以被误诊为恶性肿瘤。慢性外源性类脂性肺炎的影像学表现可随着时间的推移而缓慢改善，但许多患者即使停止接触植物油、矿物油或动物脂肪，仍会出现模糊影进展。纤维化和正常肺结构的破坏可导致肺心病。
外源性脂类性肺炎的病理生理学研究
病理学上，脂质性肺炎被认为是由肺泡中的脂肪物质引起的慢性异物反应引起的。脂质到达肺泡的机制是呛入（非挥发性碳氢化合物）或吸入（挥发性碳氢化合物）。很少有矿物油会引起肺损伤，如汽油，即使在静脉注射后。对于由吸入或呛入引起的外源性脂类肺炎，矿物油/脂肪可不刺激咳嗽反射而进入气管支气管，并损害粘液纤毛运输系统。静脉注射后肺损伤的发病机制比较复杂。有人认为，肺是在循环过程中遇到的第一个毛细血管床，因此承担了大部分的损伤。脂质一旦进入肺泡，就很难咳出。这种情况可能会并发相关的神经系统和胃肠道疾病，影响吞咽、腭反射或咳嗽反射。油一旦进入肺泡，乳化后被巨噬细胞吸收。
由于肺泡巨噬细胞不能代谢脂肪物质，巨噬细胞死亡后，油脂反复释放到肺泡中。油脂的释放导致巨细胞肉芽肿性反应(因此也称为脂质肉芽肿病)、慢性炎症、肺泡和间质纤维化。新鲜病变显示肺泡被充满脂质的巨噬细胞浸润，肺泡壁和肺泡间隔几乎正常。随着病变进展，肺泡壁、支气管壁及间隔内可见较大的空泡及炎症浸润。大的含脂空泡周围纤维化和实质破坏是最陈旧病变的特征。特殊的染色技术(如油红O和苏丹黑)可以更有效地显示空泡是否充满脂质。
外源性脂类肺炎的诊断
脂类肺炎的诊断往往困难，因为它不是常规考虑的诊断，通常被当作感染性社区获得性肺炎来治疗，只有当患者对治疗没有反应时才考虑另行诊断，这也因为没有明显的影像学特征。因此，有接触脂肪病史的病人应采取各种手段来进行早期诊断。对于有吸入或呛入矿物油风险的患者，早期CT扫描为脂类肺炎的诊断提供进一步的线索非常有用。一旦被怀疑，诊断就不难了。通过检测肺泡内脂质和含脂质的巨噬细胞，来证实脂类肺炎的诊断。可用于确诊的标本包括痰液、BAL、经胸细针穿刺细胞学或病变处活检（图4）。痰液样本很容易获得，但许多患者不产生任何痰液，可能需要反复尝试以获得样本。此外，痰液检查的可靠性值得怀疑，痰液中经常查不到载脂巨噬细胞。如今BAL被广泛应用，许多研究已经证明其在脂类肺炎诊断中的实用性。因此，BAL灌洗液是首选的样品。BAL可能显示浑浊或白色的液体，表面可见脂滴。冷冻样品应通过各种染色进行检查，以区分油的种类。色谱学和红外光谱学也可以使用。经胸细针穿刺细胞学可进行诊断，但可发生假阴性结果。在某些情况下，可能需要经支气管肺活检，甚至是手术活检。虽然大多数报道富脂肪巨噬细胞作为脂类肺炎的诊断标志物，但其特异性受到了一些学者的质疑。因此，外源性脂类肺炎的诊断应基于以下三者的存在：矿物油摄入史、兼容的影像学表现、肺泡内脂质和/或载脂质巨噬细胞。
内源性脂质性肺炎最早由McDonald等人描述。1949年被当成肺肿瘤患者的“阻塞性肺炎”。阻塞性肺炎的特征是支气管阻塞和含脂质巨噬细胞的积聚。从宏观上看，由于肺泡中脂质的积聚，实质结节具有特征性的黄色，因此也被称为“金色肺炎”。组织学上，在支气管阻塞远端的肺泡中存在着充满脂质的巨噬细胞和嗜酸性蛋白物质的混合，包括来自II型肺泡细胞的表面活性剂，因此被命名为“胆固醇肺炎”。根据支气管阻塞情况，内源性脂类肺炎进一步分为三种类型：I型脂质肺炎，定位于肿瘤阻塞的气道远端肺实质；II型脂质肺炎，有I型肺炎的特征，连续性扩散到邻近节段，而气道不受影响；III型脂类肺炎，具有II型脂类肺炎特点，并扩散到孤立节段。最初，内源性肺炎被认为是由阻塞的支气管感染引起的阻塞性肺炎。然而，后来，许多研究人员观察到，这种情况是一个非感染性的过程，如气道阻塞引起的物理或化学因素影响。
内源性脂质肺炎的危险因素
根据历史报道，内源性脂质肺炎通常认为与非小细胞肺癌患者的支气管阻塞有关。然而，它也可以作为感染和其他疾病的表现，不伴随支气管阻塞。最近，在一例真菌性肺炎反复发作的患者中也有报道。内源性脂类肺炎与肺泡蛋白增多症有关，肺泡中通常充满类似表面活性物质的蛋白质和脂质物质。肺泡蛋白增多症在CT扫描中通常表现为磨玻璃影并与小叶间隔和小叶内间隔增厚相叠加（铺路石征）。尼曼-皮克病是一种脂质蓄积性疾病，出现肺泡内和间质含脂肪的巨噬细胞和鞘-髓鞘的积聚，也在内源性脂质肺炎的疾病谱范围内。还有许多其他疾病可能伴有内源性脂质肺炎，如硬化性胆管炎、闭塞性细支气管炎、坏死性肉芽肿病和结缔组织病。
内源性脂质肺炎的病理生理学研究
内源性脂质肺炎的发病机制复杂，认为与多种机制有关，如上皮细胞分泌潴留、细胞破裂、血管渗漏、长时间缺氧、局部氧和二氧化碳张力大。也有人认为，内源性脂质肺炎可能是癌细胞的分解产物经支气管散播的结果，特别是低分化腺癌（分泌物包含粘蛋白）。提出的另一个机制涉及缺氧组织损伤刺激各种酶，如磷脂酶和单加氧酶，反过来可导致低密度脂蛋白胆固醇的修饰。这种改良的低密度脂蛋白胆固醇可增强肺泡巨噬细胞对脂质摄取，类似于动脉粥样硬化发生。至于感染性改变对内源性脂类肺炎的贡献，感染一般局限于呼吸道，因为周围的肺已经被非感染性炎症改变所巩固，限制了细菌的传播。
内源性脂质肺炎的诊断
内源性脂质肺炎典型的影像学表现为实变影，伴或不伴中央阻塞性病变（图5）。然而，与外源性脂类肺炎不同的是，富脂质细胞碎片的聚集在影像学上并不表现为含脂质低密度和典型脂质低密度。内源性脂质性肺炎的诊断是通过组织病理学，其特征是载脂的巨噬细胞，类似于外源性脂质肺炎。硫酸和醋酸染色（舒尔茨染色）后的偏振光镜通常显示胆固醇晶体，表明为内源性脂质肺炎。
图5。一名未定型结缔组织疾病和内源性脂质性肺炎患者的胸部CT扫描。
脂质性肺炎的治疗
脂质性肺炎的治疗还没有得到很好的研究，对于外源性脂质肺炎，主要的治疗方法是避免持续暴露和提供支持性治疗。糖皮质激素作为抗炎药物，似乎是一种很有前途的治疗选择。一项针对儿童轻至中度脂质肺炎进行的糖皮质类固醇的试验中，未显示临床或影像学缺陷。在成人中，有报道称全身使用糖皮质激素能减缓炎症反应。然而，糖皮质类固醇并不是在所有病例中都适用，只有在严重肺损伤和病变持续时才应该使用。有报道称，用免疫球蛋白和全肺灌洗液可成功治疗脂质肺炎。反复的全肺灌洗对儿童尤其有用。一些作者描述了这些病例中结节和肿块的切除。手术切除通常是不必要的，因为脂质肺炎通常是惰性的，并可能自发消退。无论如何，可以在高度怀疑患有癌症的情况下进行切除。同样，手术似乎是阻塞性脂样肺炎的合理治疗方法。
脂质肺炎通常是比较稳定，也可能是进行性。进展的危险因素为使人衰弱的疾病和同时持续接触微小的油脂颗粒。尽管症状缓解，患者仍可能出现持续或进行性的影像学异常。此外，还可能伴有龟分枝杆菌、偶然分枝杆菌等微生物的重复感染。隐球菌的定植也有报道。大量暴露可导致呼吸功能不全，并可能导致肺心病。高钙血症是结核病和结节病等肉芽肿反应的常见并发症之一。脂质性肺炎与肺癌的关联也有少数病例的报道。
脂质性肺炎是一种罕见的疾病，其病理特征是在呼吸道标本中存在富含脂质的巨噬细胞。进一步分为外源性或内源性脂质肺炎。吸入脂肪物质是外源性脂类肺炎最重要的危险因素。支气管阻塞和其他其他肺部疾病已被报道为内源性脂质体肺炎的危险因素。临床和放射学表现是多样的，因此，在疑似病例中，必须进行组织病理学/细胞学检查来诊断这种情况。治疗虽然定义不明确，但与其他肺炎的原因有显著不同，因此需要对这种情况有更大的认识。应作为所有肺炎患者的鉴别诊断，应重点阐明其危险因素。
由于其非特异性症状和影像学特征，脂质性肺炎往往仍未确诊或被延误诊断。在社区获得性肺炎的治疗中，经常漏掉接触各种物质的详细病史。将这方面纳入肺炎患者的临床管理将进一步提高诊断率。脂质性肺炎虽然不常见，在呼吸道症状和出现肺部阴影时，应有所考虑。这进一步强调了适当收集呼吸道样本的重要性，并在微生物学评估之外进行细胞学评估。准确的诊断将避免不必要的使用昂贵的抗生素。由于这种疾病很少被诊断出来，目前还没有系统地使用糖皮质激素进行的试验。随着意识的提高和诊断的频繁，我们可以期待更多关于各种治疗方式的作用，如皮质类固醇和反复BAL。
附原文：