医案分享！国医大师裘沛然治疗血证案二则
来源｜中国中医药报
文｜上海中医药大学王庆其 李孝刚 邹纯朴 梁尚华 王少墨 裘世轲
医案一
藤某，男，37岁。1991年5月8日初诊。诉大便间断出血1年多。患者近1年来出现大便出血，量少，有时大便伴有少量黏液，大便不成形，无明显腹痛，大便每日1～2次，食欲尚好。1991年3月29日外院X线钡剂灌肠摄片示：全结肠多发性息肉；病理报告示：“直肠管状腺瘤伴不典型增生急性细胞侵润”；乙状结肠镜检查诊断同上；1991年4月8日GI示：“胃窦部1处息肉，空肠中段3处息肉。”1991年3月在某职工医院用活血行瘀药后，大便带血已止。刻下：一般情况好，神色佳，略胖，心肺无异常，腹软无压痛，舌苔薄腻脉小弦。辨证分析：患者间断便血经治疗后已控制，目前无特殊症状，根据肠镜及病理检查报告，凡癥块结节，不外痰瘀胶结而成。
诊断：便血（西医称为结肠多发性息肉）。
治法：化痰祛瘀，软坚散结，兼以扶正。
方药：昆布15g，海藻18g，牡蛎18g，穿山甲18g，川芎12g，失笑散15g，木茴香（各）9g，炙鳖甲20g，三棱18g，莪术18g，党参20g，生黄芪30g，莱菔子15g，白芥子6g。7剂。
5月29日四诊：大便逐渐成形，日行1～2次，无便血，苔薄脉弦，治法不变。方药：生黄芪40g，党参20g，生白术15g，牡蛎30g，炙甲片20g，炙鳖甲20g，当归18g，炙蠎虫12g，三棱18g，莪术18g，川芎12g，制大黄9g，生地30g。7剂。
8月7日八诊：大便略溏，每日1～2次，舌体稍胖，舌苔薄脉弦。5月29日方改党参24g，加炒蒲黄15g。14剂。
9月18日十诊：大便畅，每日1～2次，呈糊状，无腹痛，胃中有嘈杂感，进食后仍感不舒，夜寐安，舌体略胖，苔薄腻脉小弦。拟用寒热平调法和胃健脾。方药：党参30g，生甘草24g，干姜15g，黄连12g，制半夏15g，黄芩24g，牡蛎30g，海螵蛸15g，延胡索20g，陈皮12g，佛手4.5g。14剂。
1992年1月8日十三诊：大便日行1次，色黄，基本成形，纳佳，无腹痛，一般情况均好，舌苔薄腻脉弦，宗前法加减守治。方药：党参15g，白术15g，甘草12g，干姜12g，黄连10g，制半夏12g，焦楂曲(各)12g，茯苓12g，黄芩15g，牡蛎30g，延胡索18g，陈皮9g，生莪术18g。14剂。
2月26日十七诊：证无进退，改拟香砂六君子汤加减。
6月24日二十一诊：大便通畅，日解1次，时成形，时溏糊，色黄无便血，工作学习皆正常，食欲好，偶有口苦黏腻，舌苔薄腻，脉弦滑，上方加减。方药：蛇含石18g，牡蛎30g，甘草18g，制半夏15g，黄芩15g，黄连12g，生姜3g，大枣5枚，生莪术18g，炙甲片20g，党参20g。14剂。
按 本案经查实系肠息肉，先后在裘沛然处治疗近2年，1993年2月随访，患者大便基本正常，日行1次，大多成形，有时候略呈糊状，无明显腹痛，大便中未见血状物，惜未作肠镜复查，但诸症均安。
本案治疗分为二个阶段：初以活血软坚散结为主兼以健脾理气；后以健脾理气为主兼以活血止血。
活血软坚散结用昆布、海藻、牡蛎、穿山甲、川芎、延胡索、三棱、莪术等；健脾理气用党参、黄芪、白术、枳壳、木香等。治疗过程中还应用了黄芩、黄连坚阴厚肠胃，苦泄肠中热邪，又用干姜等辛热温中阳之品，此乃裘沛然习用方法，尤其对胃肠疾患用寒热并调，辛开苦泄法，调畅其升降之机，对改善肠胃功能，解除腹痛腹胀、嗳气、大便不爽等症状，有很好的疗效。
方中蛇含石一味，又名蛇黄，为矿石类药物，现代应用较少，书载其有“止血定痛”，可以治“肠风血痢”。《圣济总录》有蛇黄散用一味蛇黄研末，陈米饮送下，可治肠风下血。裘沛然用此颇为切当。
医案二
沈某，男，11岁。1992年11月11日初诊。诉发现血小板减少2月余。患儿于今年9月9日开始发热，即起皮肤红点，在某三甲医院儿科门诊查见Hb147g/L，N35%，L65%，BPC28×109/L，BT3为30min，CT4为4min。9月15日作骨髓检查，报告示：粒细胞增生明显活跃，以中晚幼为主。经住院治疗后，用强的松5mg×6粒/日，药后BPC升到240×109/L，减量后又降至49×109/L，以后又随激素的升降而波动。现已停用强的松，近查BPC38×109/L，WBC12.4×109/L。平时易感冒，2月来咽肿痛未解，用抗生素，效不显。刻见：食欲不振，有恶心欲吐感，声音嘶哑，面色苍白少华，略胖，咽红，扁桃腺肿大充血，颌下淋巴结未及，心肺听诊无异常，皮肤未见出血点，下肢无浮肿，舌苔薄脉细。
辨证分析：血液化生于脾，受藏于肝，输布于肺，化精于肾，在脉中运行不息，以充润营养全身。本案感受外邪，留恋不去，热灼阴血亏损。
诊断：（邪热留恋，阴血亏损，虚实兼夹型）肌衄（西医称为原发性血小板减少症）。
治法：滋阴凉血，清热解毒，补气益血。
方药：升麻30g，元参20g，川连12g，川柏20g，炙龟板24g，生熟地(各)30g，紫草20g，生甘草20g，阿胶9g，白芷12g，生黄芪40g。7剂。
1992年11月18日二诊：上星期查BPC80×109/L，WBC7.8×109/L。本周查BPC38×109/L，WBC7.8×109/L。现已停用激素，经静脉滴注大剂量丙种球蛋白。刻见无明显发热，咽痛，恶心，食欲欠佳，头痛，声音嘶哑，眠可。BP115/70mmHg，舌苔薄脉细。再守前意出入。方药：生熟地（各）30g，炙龟板24g，川柏20g，元参20g，麦冬18g，川连12g，党参20g，生黄芪40g，紫草24g，阿胶9g，生甘草20g，生姜3g，大枣5枚。7剂。
1992年12月9日四诊：近有感冒，口腔溃疡，咽痛，声音嘶哑，耳鸣，头胀痛，大便不成形，日行二三次。便前有腹痛，舌苔薄质稍红脉细。BPC80×109/L，治法仍以兼顾虚实。方药：生熟地（各）30g，炙龟板24g，黄柏20g，党参18g，黄芪40g，紫草24g，生甘草20g，黄连10g，生白术18g，白芍24g，巴戟天20g，元参20g，旱莲草15g，麦冬18g。7剂。
1992年12月23日五诊：大便不成形，日行二三次，查大便常规(－)，牙龈肿痛，声音嘶哑，胃脘痛。Hb127g/L，WBC5.2×109/L，BPC118×109/L。上方佐以健脾和胃之品。方药：党参20g，炒白术18g，生甘草20g，木香12g，砂仁6g，生熟地（各）30g，炙龟板24g，黄柏20g，黄连10g，紫草24g，山药20g，黄芪40g，旱莲草15g，巴戟天20g，元参20g。7剂。
1993年2月10日七诊：胃纳好转，睡眠尚可，咽不痛，喉中有痰，二大腿有出血点2颗，偶尔头痛，便调，小便清长，舌苔薄，脉细。Hb127g/L，WBC6.41×109/L，BPC64×109/L，治以补气养血填精。方药：党参20g，黄芪40g，生白术18g，当归18g，黄柏18g，熟地30g，炙龟板20g，制半夏15g，牛蒡子12g，生甘草18g，巴戟天18g，旱莲草15g。7剂。
1993年2月17日八诊：本周又起感冒鼻塞，咳嗽痰少，3天前曾静注“丙种球蛋白”，刻下咳减，胃纳欠佳，咽轻红，心肺(－)，BPC74×109/L。方药：炙龟板20g，鹿角片6g，熟地30g，当归18g，枸杞15g，党参20g，黄芪40g，黄柏18g，巴戟天18g，菟丝子15g，天麦冬（各）15g，砂仁4.5g，炙甘草15g。7剂。
1993年3月10日十诊：WBC4.4×109/L，BPC70×109/L，HB149g/L，咽痛1周，由受凉引起，喉中有痰，色白易咳，胃纳欠佳，大便日行2次，无明显发热，舌苔薄，咽微充血，脉细，皮肤无紫癜。方药：天麦冬（各）15g，元参18g，生甘草15g，党参20g，黄芪40g，生白术18g，鹿角片6g，炙龟板18g，熟地30g，阿胶9g，黄柏15g，巴戟天18g，菟丝子15g，焦楂曲（各）12g，仙茅15g。14剂。
1993年4月14日十一诊：证情稳定，再以前方守治后，缓缓图功。方药：党参20g，黄芪40g，生熟地（各）24g，炙龟板20g，黄柏18g，生白术18g，生甘草18g，枸杞20g，紫珠草18g，仙灵脾18g，巴戟天20g，茯苓15g，黄连12g，山萸肉18g，炒谷麦芽（各）15g。7剂。
按 原发性血小板减少症是一种与自身免疫有关的疾病，由于血小板抗体形成，破坏了血小板，可导致出血，多见于青少年和女性病人。
本案初起时，有发热皮肤出血，以后未见出血，用激素后血小板可暂时升高，其主要表现为反复发作的呼吸道感染。此正虚邪凑，邪气留恋，症情反复，药用补气养血，补肾填精，标本兼治，治疗当耐心调治，始可奏效。