化疗、靶向、免疫，不良反应越大，疗效越好？
最近碰到一个正做化疗的李大爷，刚开始治疗时挺积极乐观，后来就开始闷闷不乐，一问之下，才知道对方有一个“心结”：
“隔壁床的老孙，打了化疗会恶心、呕吐、掉头发，白细胞还降低，可是我呢，什么反应都没有，肯定是疗效不好。”
“在院内散步，碰到一个靶向治疗的老乡。人家手足皮肤起反应，医生说他的靶向治疗正在起效……我化疗完跟没事人一般，真替自己愁啊。”
“同事老王比我还愁，他用的是免疫治疗，医生说3个月才起效。花销较大，目前没有任何副反应，他担心不起效倒占用了治疗时间。”
癌症治疗的不良反应，真是“几家欢喜，几家愁”！化疗、靶向、免疫，不良反应越大，疗效越好吗？
还真不可一概而论。三者起效的原理不同，疗效与不良反应之间的关系，各有千秋，需要一样一样来厘清。
误区：化疗反应越大，疗效越好？
很早之前化疗被称为“生化武器”，它缺乏辨别癌细胞和正常细胞的能力，所以常常无差别剿灭，“杀敌一千自损八百”。一般情况下，化疗药物的剂量加大，不良反应也就增加。从这个观点看，似乎不良反应越大，化疗效果越好有一定的道理。所以，有些病人就想当然地理解为化疗的副作用大小与治疗效果成正相关。
这观点是不对的。
化疗反应与化疗疗效之间其实没有相关性，化疗反应大小与患者体质、耐受能力以及所用药物相关。
01
体质、耐受力
体质越差，对药物毒性耐受能力低，化疗反应越大。第一次化疗时，体质比较好，可能不会有任何反应，当化疗次数增多，化疗间期未补充足够的营养，脏器功能未来得及恢复，这时候化疗反应可能会加重。
02
药物相关
化疗反应，与所用药物相关。有些药物比如顺铂，胃肠道反应较大，恶心呕吐发生比较早，有些病人用药2小时之内就有可能发生。而有些药物，比如奥沙利铂胃肠道反应很轻，脱发也很少，主要是神经毒性。另外，当药物用量很小时也可能不会有化疗反应，比如放疗期间会适当使用小剂量化疗药物增敏，通常称之为小化疗，小化疗一般不会出现明显的化疗反应。
有些化疗反应属于迟发性反应，住院用药期间没有明显的表现，出院后甚至1-2周可能出现严重骨髓抑制、呕吐甚至腹泻等。
如何评估化疗是否起效？
化疗有没有效果在于肿瘤细胞对药物的敏感性，一般化疗2-3周期，医生会建议患者复查肿瘤指标及影像检查，进行前后对比评估疗效。通过化疗反应来判断化疗效果是没有任何依据的。如果都看反应大小，谁大就是治疗效果好，也就不需要做那么多检查看，看用的哪种药物反应大就都用那种药物就行了。
靶向药物的疗效，居然和副作用有关？不绝对！
确实存在这样的医学现象：有部分靶向药物疗效越好，副作用越大。
如果在口服瑞戈非尼的28天内就出现手足皮肤反应，那么可以比没有出现的患者，生存期延长将近5个月；
如果在口服瑞戈非尼的整个过程的任意时间出现手足皮肤反应，那么与没有出现的患者相比，生存期可以延长将近8个月（这里的延长时间为统计学结果）。
虽然不乏此种现象，但并不能证明所有的靶向药物疗效都与副作用相关。服用靶向药可能出现的不良反应，是存在个体差异的，无法以此来作为判断靶向药是否起效的确凿依据。
临床上有一些服用靶向药的患者在服药以后没有任何副作用，但是药物治疗效果却出奇地好；而有些患者在服用靶向药后出现很严重的皮疹，或者一天腹泻很多次，几乎脱水，但是药物却没有效果或者效果很一般；然而，绝大部分患者，有副作用出现的同时，药物的治疗效果也很不错。
副作用和靶向药是否有效没有绝对的关系。靶向药的疗效，与是否有基因突变靶点，以及基因突变的丰度，甚至治疗的剂量相关。
如何判断靶治疗起效了？
最好的判断靶向药是否有效的办法有两点：
1、通过影像判断：经过复查，通过影像检查看肿块是否缩小或者是否增长来判断。
2、通过症状判断：如果患者症状明显的话，可以根据患者的症状是否改善来直观判断，比如疼痛减轻、呼吸困难消失、侵犯的组织症状消失。
因此，吃了靶向药后副作用不明显的肿瘤患者不要担心疗效不好，副作用大小并不是判断疗效的标准哦。而且，如果服药后有效果但副作用不明显，对于肿瘤患者来说生活质量岂不是更好吗?
免疫治疗的副作用越大，疗效越好？看情况！
免疫治疗的特点，最重要的是一旦有效，疗效可以长久维持，患者可能获得较长的生存期；其次，免疫治疗的毒性相对比较小，不会出现掉头发，恶心呕吐这类的明显副反应。第三，免疫治疗单药使用有效率比较低，针对大部分癌症，大概只有20%左右的患者可以受益，联合治疗是未来的趋势，比如联合化疗、靶向、免疫治疗等方式，可以大幅提升有效率。当然免疫治疗也有缺点，比如价格相对昂贵，大部分没有进医保，需要自费。总体说来患者对免疫治疗的接受度还是比较高的。
相比传统放化疗和靶向治疗，免疫治疗的一大优势就是副反应小。有报道说免疫治疗的副作用越大，患者的疗效可能就越好。这其实需要分情况来判断。
确实有一些免疫不良反应，可能跟疗效有一定的相关性，比如过敏性紫癜或者白癜风等皮肤反应，认为出现这些副反应，可能就跟疗效相关，甚至有人认为免疫相关性的肝炎也跟疗效呈相关性。
其实免疫出现的不良反应有一定的可能跟疗效有相关性，但是需要具体情况具体分析。例如，因为免疫相关的不良反应会对机体造成破坏，如果出现免疫性的心脏病和免疫相关性肺炎，它单独的药物所引起的毒副反应就比肿瘤对它的威胁还更大，这种情况下就看不出生存期的差别。所以免疫出现了不良反应，要根据类别判断到底会不会跟它的疗效呈现正向关系，这是一个平衡点，毒性越大，它跟疗效相关性就越小，毒性越小，它可能就跟疗效的相关性会比较密切一些。
♦ 如何判断肿瘤免疫治疗是否起效？
肿瘤治疗的效果可以简单的分为几种：一种是肿瘤缩小，其中完全缓解（CR）在晚期肿瘤中不太容易实现，而部分缓解（PR）也就是肿瘤缩小30%以上，这也是比较好的一种结果。另外一种结果就是稳定（SD），指的是肿瘤增大或者缩小的范围在我们允许的一个范围之内，这种结果实际上也是算作有效的。当然最不好的第三种就是用药以后肿瘤持续地增大，而且增大超过一定的范围（PD），我们才能确实评估这种治疗方式是没有效的。
在免疫治疗的过程中，疗效评估跟其他治疗不同，肿瘤有可能先变大，然后再变小，即出现假性进展。对于先大后小的这种患者，实际上也是有效的一种，但如果肿瘤持续增大，就是无效的一种反映。
对于假性进展，一定要继续治疗两个周期以后再评估。如果继续用药两个周期以后，肿瘤还在持续进展，这个就一定不是假性进展。所以要正确区分——到底是真性进展还是假性进展，才能确认免疫治疗的有效性。
写在最后
通过不良反应/副作用，判断肿瘤是否起效，需要区分具体情况，自行判断往往不够“靠谱”。
肿瘤治疗是否起效，可通过肿瘤指标监测或影像检查，如CT、PET/CT、磁共振等。专业的事交给专业的人，如果您有治疗指标的起伏或影像检查的变化，也可联系我们的会诊服务，会诊热线：010-59575778
参考文献
[1] Li X, Cai W, Yang G, et al. Comprehensive analysis of EGFR-mutant abundance and its effect on efficacy of EGFR-TKIs in advanced NSCLC with EGFR mutations.[J]. Journal of Thoracic Oncology Official Publication of the International Association for the Study of Lung Cancer, 2017, 12(9):1388.