《左手伤寒右手温病》之经方医案一则

经方医案一则

李某，男，78岁，2017.02. 27初诊：既往史：间质性肺病病史，在外院服用中药治疗后因汗多而就诊。自诉近一周来活动后、饮热水后汗出明显，汗出后恶风恶寒。上腭干，喜饮热水。一侧鼻孔有清涕，便溏，纳可。舌淡苔根厚，左脉沉，右脉沉濡。

处方：桂枝10g、白芍10g、炙甘草10g、大枣10g、黑附片10g、炒白术15g、茯苓15g、生姜3片，七剂水煎服。

2017.03.13二诊：汗出大减，恶风恶寒减，上腭干减轻，大便未成型。右脉沉濡，左脉沉弱。舌根苔黄，厚腻。

处方：守上方加焦三仙15g、佩兰10g，七剂水煎服。

临床思路分析：本案老年患者，间质性肺病，此次就诊以汗出多为主诉。经方临证，当先辨六经，继辨方证。患者是以汗出为主症，但存在着恶风恶寒，流清涕症状，故判断表证存在，同时有便溏、脉沉、饮热水，考虑为里寒阴证的太阴病，故整体病性属虚属寒，属于阴证，故考虑本病为表阴证与里阴证合病，即少阴太阴合病，给予桂枝加附子汤加减治疗。

一周后复诊，患者诉汗出大减，恶风恶寒减，同时上腭干减轻，大便较前改善但仍未成型。右脉沉濡，左脉沉弱。舌根苔黄，厚腻。调整处方如下，在上方基础之上加上了焦三仙和佩兰两味药。《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。冯世纶教授指出：“人体所患疾病在表的病证可概括为两类，一类为阳实热之体，正气相对旺盛，症状反应有发热恶寒者，为在表的阳证，也即太阳病；另外一类为阴虚寒之体，气血沉衰，反应为无发热而恶寒者，为在表的阴证，也是与太阳相对应的少阴病。”同时指出：“经方的少阴病是属六经的表阴证，即邪在表而呈虚寒一类证候者。”

桂枝加附子汤出自《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”后世柯琴注解道：“是方以附子加入桂枝汤中，大补表阳也。表阳密，则漏汗自止，恶风自罢矣。汗止津回，则小便自利，四肢自柔矣。”桂枝汤是属于太阳病方剂，加附子后起到是大补表阳作用，即解表兼附子温阳，故治疗在表阴证，即少阴病。

经方临证，不应当被西医病种诊断所干扰。临床中一定要坚守先辨六经再辨方证的治疗思路，求得方证相应而治愈疾病。

本案虽然是一个间质性肺病的患者，但需抓主诉——汗出、恶风、怕冷、流清涕、便溏、脉沉、舌淡，直接判断为阴证，即“察色按脉先别阴阳。” 本案病性为阴证，病位在表，为表阴证，即少阴病，并非太阳病，选用桂枝加附子汤，而非太阳病的桂枝汤。另需注意的是，本病患者的上腭干，因为整体属于阴证，局部的症状隶属于整体，故考虑上颚干的原因是太阴病的水饮内停证导致，水饮内停，津液不化，不能濡润而导致上颚干，并非是内热津伤，所以不能用清热生津的方法治疗。本案给予茯苓、白术以运脾升清治疗上腭干的症状表现。

证的确立，依赖于病位和病性的确立，就像地图上确立坐标，需要经纬相交方能确定。诊断亦如此，诊断离不开病位和病性的明确。诊断必定要包含病位和病性两方面的要素。六经来自于八纲，六经与八纲密不可分。八纲者，阴阳、表里、寒热、虚实，其中阴阳为八纲辨证之总纲，表里为病位，寒热虚实为具体的病性，虽然言“察色按脉先辨阴阳”，但阴证阳证的辨别依赖于寒热和虚实的确定，临床当中只需要判别患者的病性是寒热还是虚实，阴阳自然清楚。凡是人体功能亢奋者，皆属于阳证，而人体功能沉衰者皆属于阴证。同一病位可以分阴阳，如表证又可以分阴阳，表阴表阳，里证可以分阴阳，里阴里阳，同样半表半里也可以分阴阳。这就形成了表、里、半表半里，三个病位上的阴阳两种不同属性，二三得六，六大类方，即《伤寒论》中的六经，如此八纲与六经对应。

邪气侵袭人体，在表证范畴中，因邪正力量的不同，导致出现有阳证、阴证的不同反应。正如《伤寒论》所谓的：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”发热恶寒的原因，是由于正气能与邪气相争，故机体功能相对亢奋，属于病位在表的阳证、实证、热证，简称表阳证；而无热恶寒者，因正气不足等原因导致正气不能与邪气相争，所以表现为无热恶寒，故属于病位在表的阴证、虚证、寒证，简称表阴证。 临床当中，病位的治疗理念不同，比如有表当先解表，表阳证者，正邪斗争剧烈，邪盛正不衰，所以可以直接用麻黄、桂枝等发汗解表即可，如太阳病的麻黄汤证可以一汗而解；而表阴证由于机体功能沉衰， 正气不足不能与邪抗争，故无热恶寒，甚则因“血弱气尽腠理开，邪气因入”而使表证入里传变。临床当中这类情况多见于年老体衰高龄人的外感。平人外感可辛温解表一汗而解，但阳气不足、机体功能沉衰的阴病外感，即表证而陷入阴证的时候，即表阴证，则不能单纯辛温发汗解表，当配入强壮作用的药物以扶正祛邪、解表兼以温阳，即强壮温阳发汗解表。常用的药物就是附子，比如桂枝加附子汤，或者是麻黄附子甘草汤之类的药物。类似的思路，后世有益气解表、养血解表、滋阴解表等。但温阳解表之法，始于仲景，源于桂枝加附子汤和麻黄附子甘草汤法。

总之，表证的治法是汗法，有表当先解表。表阴证时需温阳解表。