胡希恕大师治疗下利（腹泻）（2）

例1 女 31岁，孕妇，初诊1965年3月10日，2天前开始出现腹痛、腹泻，大便有红白粘液，白天2-3次，夜间7次，里急后重明显，恶心、纳差、畏寒、尿黄，服西药无效，既往有血吸虫病史，现怀孕7月。苔薄白，舌质稍红，脉沉细滑数。辩证：湿热滞下，伤及血分，治以清热凉血，兼祛湿导滞，与白头翁加甘草阿胶汤：

白头翁3 黄连2 黄柏1 秦皮1 甘草3 阿胶3

二诊，3月12日，上药服1剂，昨日泻2次，无红粘液便，今晨泄2次，带少量粘液，前方加茯苓3钱。

三诊3月13日，上药服一剂，腹痛消失，昨夜大便2次，质溏，溲黄，纳可，上方加白术3钱，二剂。

讨论：《金匮要略》条文：热利下重者，白头翁汤主之。患者下利赤白，里急后重明显，故选白头翁汤清利湿热，孕妇、产后、虚乏少气者加甘草、阿胶补虚，加茯苓为健脾渗湿，仍便溏，再加白术，白术的功效：健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎。

百日菊

例2，女，16岁，1965年12月30日，于1958年患慢性菌痢，久治无效。现大便仍下脓状物，剧则日五六行，时有腹痛、肠鸣、口干，心下痞，苔白根腻，脉弦细，与半夏泻心汤加芍药：

半夏4 黄连3 黄芩3 干姜3 大枣4枚 炙甘草3 党参3 白芍3

上药服6剂，腹痛、心下痞皆减，便中脓状物消失，大便仍溏，日2-3行，上方继续服7剂痊愈。

讨论：痞证是以患者自觉心下（胃脘部）满闷不舒，堵塞胀满，按之濡软而不痛为主要临床表现的一类疾病，广东话通常表达为剑突下“顶住”，痞有热痞（黄连泻心汤）、寒痞（理中汤），上热下寒痞（甘草泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤）等，该患者上有口干，下有腹痛、腹泻、肠鸣，可辩为上热下寒，《金匮》甘草泻心汤条文：伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。主要症状是谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬，干呕，心烦不得安，原因是胃虚气逆。《金匮》中生姜泻心汤条文：伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之，方中生姜干姜并用，生姜量多，生姜走表，发汗，止呕作用强，干姜走里，主要有温中健脾，温通经络，温肺化痰等作用，生姜泻心汤主要症状为干噫食臭（嗳气有食物酸腐气味），肠中有振水声，为“水痞”，水饮停留胃肠，脾胃虚弱；用生姜止呕降逆，干姜温中化水饮。《金匮》条文：1、呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。

2、干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。(黄芩三两 芍药二两 甘草二两（炙）大枣十二枚 半夏半升 生姜三两)

3、哕逆者，橘皮竹茹汤主之。（橘皮竹茹枣草姜人参）

4、太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（黄芩汤：黄芩+芍枣草）

百日菊

例3，男，38岁，1965年11月1日：腹泻40余日，每日6-7次，泻前腹痛、肠鸣，常胃脘痞满，饮水则心下悸，时有口苦，咽干、头昏、耳鸣，舌苔白，脉沉细。与生姜泻心汤：生姜4 姜半夏4 党参3 黄柏3 黄芩3 干姜1 炙甘草2 大枣4

二诊11月4日，上方服3剂，腹泻已，上方隔日服一剂调理。

讨论：本例根据“常胃脘痞满”症状考虑为“痞证”，饮水则心下悸，又有肠鸣，此为水痞之象，故选生姜泻心汤。口苦咽干头晕耳鸣似为少阳病，也可理解为水饮上犯，饮不化津，仍可用生姜泻心汤。如果合用小柴胡，不妥，为什么？小柴胡汤可理解为主要的两个组成：一是柴胡、黄芩为祛邪清热，一是党参、枣草健脾固中，防邪进一步深入，而生姜半夏只是对症治疗，生姜泻心汤已经包含了党参、枣草，甚至姜夏，此处无往来寒热，无外邪入里的表现，故没有必要加柴胡、黄芩。

百日菊

例4，女，70岁，初诊1963年10月27日，腹痛2周，腹泻1天，日3-4次，腹痛，咽干，肠鸣，胃脘痞满，项强，头胀微痛，两眼干涩，苔白少津，脉细数。与甘草泻心汤：

炙甘草4 姜半夏4 黄柏3 黄芩3 干姜3 大枣4枚 党参3

结果：上方服3剂，腹泻止，项背痛及腹痛未消，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗。

讨论：咽干=上热，腹痛、腹泻=下寒（没有肛门灼热、里急后重、下利赤白等热证表现），痞满为主，无呕，故选甘草泻心汤（胃虚为主）。

例5，男，58岁，初诊1965年4月6日。受凉后腹泻3月余。每日大便3-4次，大便有完谷不化、腹胀满，食后益甚，时有嗳气头晕，舌苔白润，脉细缓。证属里虚寒饮，升降失和，治以温中益气，和胃化饮，与理中汤加陈皮、扁豆：

党参3 炮姜2 苍术3 炙甘草2 陈皮5 扁豆3

上方服6剂，腹泻止，腹痛也明显减轻。

讨论：此为长期腹泻，应有进食寒冷食物易复发或加重，腹痛喜温喜按等表现，再加舌脉象，才可辩证为胃寒，完谷不化为脾胃虚弱，头晕、苔白润为水饮，选理中汤温胃化饮。