桂枝类方（五）——仲景腹痛第一方，倍芍加糖小建中

小建中汤是一方平补阴阳，益气养血的良剂，其能温中焦，健中气，调补脾胃，治疗阴阳两虚的虚劳所致的各种疾病。

小建中汤是张仲景的名方，方由饴糖一升，桂枝三两，芍药六两，炙甘草二两，大枣十二枚，生姜三两组成。

张仲景在其著作中共有五条论述了小建中汤:

①伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。(《伤寒论》第100条)

②伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。(《伤寒论》第102条)

③虚劳，里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。(《金匮要略》血痹虚劳病脉证并治第13条)

④男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。(《金匮要略》黄疸病脉证并治第22条)

⑤妇人腹中痛，小建中汤主之。(《金匮要略》妇人杂病脉证并治第18条)。

按：桂枝汤倍芍药加饴糖，一改而为小建中汤，成为治疗虚劳的主方。金匮虚劳篇中有八方，其中四方是从桂枝汤加减而来，充分说明桂枝汤属于阴阳双补的方子。此方倍芍药，乃侧重补阴，加饴糖，侧重安中，故称建中汤，治疗虚劳中的广泛病变。

根据以上条文，提出小建中汤所治症状，共有八症：里急、腹中痛、心悸、烦、衄、梦失精、四肢酸痛、咽干口燥。其中里急包括腹中痛，还包括胸痛、胁痛等，应为主症。

小建中汤的病机原文中也有叙述，就是阳脉涩，阴脉弦。阳脉是指寸脉，阴脉是指尺脉。涩是指脉的来去艰难，是由于气血滞涩，不能畅达以鼓动。或邪阻气血滞涩，或正虚无力鼓动。本条阳脉涩是指正虚无力。弦则为寒，为减。根据脉象，其病机为：气血虚于上，阴寒上乘。

在治疗上以胃脘痛为特征的慢性疾病，如慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡、功能性胃病、胃癌。以腹痛、便秘为特征的肠道疾病，如习惯性便秘、不完全性肠梗阻、结肠冗长、巨结肠病、婴幼儿便秘。以腹痛为特征的全身性疾病，如过敏性紫癜、腹型癫痫等。另外，慢性肝炎、肝硬化、再生障碍性贫血、白血病、结核病、低血压、冠心病、失眠、溶血性黄疸、遗精等疾病中凡阴阳两虚偏于阴虚者，皆可使用。

病案：

黄煌医案：

女，12岁，形体瘦弱。身高155cm，体重27kg。2012年4月19日初诊。先天性结肠黑斑息肉6年，期间因肠道套叠开刀6次。发病时腹痛，阵发性绞痛，睡眠差，大便每天数次伴有出血。舌淡红苔厚腻，舌尖红，嘴唇有黑斑。对于屡发的腹痛，西医已经无奈，建议中医调理。处方:桂枝15g，白芍30g，干姜5g，生甘草10g，红枣20g，枳壳15g。7剂。每天1剂，水煎服。2012年4月26日二诊:大便每天1次，酱色臭秽，苔白厚好转，腹痛减轻，睡眠好转。黄师处方:桂枝15g，白芍30g，生甘草10g，干姜5g，红枣20g，生麦芽20g。服药后，没有再发腹痛。

蔡渔琴医案：黄某，女，30岁，1979年10月5日初诊。便秘9年，始则3-4日一行，无明显痛苦。婚后生育三胎，便秘加重，常6-8日不行，腹部时觉隐隐胀痛，如物梗塞，饮食减少。历经中西医治疗，屡用通导，或可见效一时。形瘦神疲，气短乏力，因大便秘结而诱发痔疮，常流鲜血，曾在某医院校查，除见脱出之外痔，余无异常。就诊时，已4日未便。嘱取小建中汤7剂。

服药后便觉肠鸣，腹部如有气体窜行，即大便1次，为羊屎样，后则解出黄色软便。服完7剂，又解大便1次，先硬后塘，硬亦无羊屎样。第2疗程，每天基本可大便1次。为巩固疗效，将原方加大10倍，浓缩成膏剂，坚持续用2月，每日大便通畅，体力逐渐康复。