脊柱术后脑脊液漏的最简单处理:以引流换愈合时间
脊柱术后脑脊液漏的最简单处理:以引流换愈合时间
这句话的意思是:留置伤口引流管到伤口愈合的时间,一般是10到17天。在这个期间,不关注引流量的多少,只预防感染、处理低颅压,到时间拔出引流管,缝合引流口。我认为,这是最贴近脑脊液漏(cerebrospinal fluid (CSF) leakage)本质的处理,它的原理也非常好理解。
1. 脑脊液漏的危害有两点。一是伤口不愈合。因为伤口中泡了脑脊液,其主要成分是水和多种浓度不等的无机离子、葡萄糖、微量蛋白,阻止了细胞因子的迁移和肉芽组织的生长。二是脑脊液压力使伤口死腔扩大形成脑脊液假性囊肿。成人脑脊液压力为0.69-1.76kPa,如果伤口缝合不严密,死腔较大,在脑脊液漏情况不但不能愈合,还会在压力下扩大,时间长了会形成假性囊肿。因此,处理脑脊液漏的本质就是让伤口内没有脑脊液,那么怎么让伤口内没有脑脊液呢?
2. 伤口内没有脑脊液的策略有三种。一是术中预防、或者发现了直接缝合或各种补片(剂)修补。这个当然很好理解,尽管有时操作特别难,但6.8%脑脊液漏术中没有发现或术后出现迟发性漏。二是减少蛛网膜下腔液体压力(Reducing the subarachnoid fluid pressure)。例如:使用药物醋唑磺胺(acetazolamide)减少脑脊液分泌,25mg/kg/day,有报道48小时可治疗脑脊液漏;蛛网膜下腔引流,其治疗成功率为85-94%,但44%病人可出现低颅压、颅腔积气、脑膜炎;抬高破口体位减少减少蛛网膜下腔液体压力,腰胸椎垂头仰卧位(Trendelenburg) 或俯卧位,颈椎采用反Trendelenburg位。三是增加硬膜外液体压力(Increasing the epidural fluid pressure)。例如:直接紧密缝合死腔,这是神经外科采用的方法,他们甚至不放引流;伤口引流,有报道10-17天到伤口愈合,也有报道7到10天,但也有人报道2.1天可治疗86%脑脊液漏患者。紧密缝合死腔加上延长引流时间至伤口愈合,无疑是最容易操作,而且也是最有效的。
3. 如何理解伤口引流2天、或蛛网膜下腔引流2天、或醋唑磺胺使用2天可治愈脑脊液漏呢?复习文献,17例蛛网膜下腔引流2天成功率为85-94%;伤口(硬膜外)引流2天的成功率为86.3%;一组醋唑磺胺使用2天可治愈脑脊液漏的病例报道仅为28人;而脑脊液漏直接缝合伤口而不引起假性囊肿的比例是80-95%。可以初步看出,引流时间短而治愈的病例与粗暴处理的成功率都是85%左右,很大可能的原因是伤口缝合的死腔小的原因。有人将短时间引流的方法写进治疗protocol,我认为是伤口缝合紧密的误读,引流至伤口愈合无疑可杜绝那15%左右可能出现假性囊肿的情况。
4. 以引流换愈合时间可适用于所有部位脑脊液漏。但是,颈椎前路脑脊液漏,前路长时间安放引流管会带来食管、气管等不适,颈前软组织疏松容易广泛积液,因此建议安放腰大池脑脊液引流。长时间引流过程中,如果病人有持续头痛,可能是低颅压导致的,需要抬高床尾,增加颅内脑脊液,适当增加补液量;另外,严格无菌换药,延长抗生素使用时间,预防继发感染。在我的病例中,试过多种脑脊液漏处理方法,最多的还是采用伤口引流10-14天的方法,无论破口或缺损大小,无一例出现失败。因此,我推荐脑脊液漏的处理采用4个尽量:尽量预防,尽量术中修补,尽量紧密缝合死腔,尽量引流10天到伤口愈合。
2018.05.28(No. 114)