水、电解质代谢和酸碱平衡失常：酸碱平衡失常

酸碱平衡失常

酸碱平衡失常

þ  体内产生或摄入的酸性或碱性物质超越了其缓冲、中和与排除的速度和能力，在体内蓄积，即发生酸碱平衡失常

þ 早期由于HCO₃^－/H₂CO₃等的缓冲，尚能使其比值保持在20:1，pH和H^＋浓度维持在正常范围，称为代偿性酸中毒或碱中毒

þ  当病情严重，代偿失效，HCO₃^－/H₂CO₃比值不能保持在20:1，pH和H^＋浓度超过正常范围时，则发生失代偿性酸中毒或碱中

酸碱平衡指标

þ  临床上主要测定pH、呼吸性和代谢性因素三方面的指标

Ø  pH：为H^＋浓度的负对数值。正常动脉血pH为7.35~7.45，平均7.40，比静脉血约高0.03，受呼吸和代谢双重因素的影响。pH>7.45表示碱中毒；<7.35表示酸中毒

Ø  H^＋浓度正常动脉血的H^＋浓度为（40±5）mmol/L，H＋浓度与pH呈反对数关系

Ø  二氧化碳分压（PaCO₂）为溶解于动脉血中的CO₂所产生的压力。正常动脉血为35~45mmHg，平均40mmHg，反映肺泡中的CO₂浓度

Ø  标准碳酸氢盐（standard bicarbonate，SB）指在标准条件下所测得的HCO3^－含量。标准条件是指在37℃条件下，全血标本与PaCO₂为40mmHg的气体平衡后，使血红蛋白完全氧合所测得的HCO3^－含量。正常值为22~26（平均24）mmol/L

Ø  实际碳酸氢盐（actual bicarbonate，AB）指在实际条件下所测得的HCO3^－含量。AB反映机体实际的HCO3^－含量，故受呼吸因素的影响。正常人SB=AB=22~26mmol/L

Ø  缓冲碱（buffer base，BB）是指血中能作为缓冲的总碱量，包括开放性缓冲阴离子（碳酸氢盐）、非开放性缓冲阴离子（血红蛋白、血浆蛋白、磷酸盐等）的总和

Ø  碱剩余（base excess，BE）或碱缺乏（basedeficit，BD）：指在温度为37~38℃、CO₂分压为40mmHg的标准条件下滴定血液标本，使pH等于7.40所消耗的酸量（BE）或碱量（BD），正常值0±2.3

Ø  二氧化碳结合力（CO₂CP）：是指血液中HCO₃^－和H₂CO₃中CO₂含量的总和，正常值22~29（平均25）mmol/L

Ø  阴离子隙（anion gap，AG）：临床上常用可测定的阳离子减去可测定的阴离子之差表示，阴离子隙（mmol/L）=（Na⁺＋K^＋）－（HCO₃^－＋Cl^－），或=Na^＋－（HCO₃^－＋Cl^－）。AG正常值8~16（平均12）mmol/L

代谢性碱中毒病因和发病机制

þ 近端肾小管碳酸氢盐最大吸收阈增大

Ø  容量不足性碱中毒

Ø  缺钾性碱中毒

Ø  低氯性碱中毒

Ø  高碳酸血症性碱中毒

þ 肾碳酸氢盐产生增加

Ø  使用排钾保钠类利尿药

Ø  盐皮质激素增加

Ø  Liddle综合征

þ 有机酸的代谢转化缓慢

代谢性碱中毒的代偿机制

þ 体内碱性物质增多，缓冲系统即刻将强碱转化为弱碱，使HCO3－消耗，而H2CO3增多，抑制呼吸中枢，肺通气减弱，CO2潴留，HCO3－代偿性增加

þ  肾碳酸酐酶活力减弱而H＋形成和排泌减少，NaHCO3重吸收也减少，使HCO3－/H2CO3代偿性恢复到20:1，pH正常

代谢性碱中毒临床表现

þ 轻者被原发病掩盖

þ  重者呼吸浅慢，由于蛋白结合钙增加、游离钙减少，碱中毒致乙酰胆碱释放增多，神经肌肉兴奋性增高，常有面部及四肢肌肉抽动、手足搐搦，口周及手足麻木。血红蛋白对氧的亲和力增加，致组织缺氧，出现头昏、躁动、谵妄乃至昏迷

þ 伴低钾血症时，可表现为软瘫

代谢性碱中毒诊断和鉴别诊断

þ  积极寻找和区别导致H＋丢失或碱潴留的原发病因，确诊依赖于实验室检查

þ  HCO3－、AB、SB、BB、BE增加；如能除外呼吸因素的影响，CO2CP升高有助于诊断

þ  尿电解质、pH、血管紧张素、醛固酮、促肾上腺皮质激素、皮质醇测定等有助于明确病因

þ  失代偿期pH>7.45，H＋浓度<35mmol/L；缺钾性碱中毒者的血清钾降低，尿呈酸性；低氯性者的血清氯降低，尿Cl－>10mmol/L

代谢性碱中毒的防治

þ  避免碱摄入过多，应用排钾性利尿药或罹患盐皮质激素增多性疾病时注意补钾，积极处理原发病

þ  轻、中度者以治疗原发病为主，循环血容量不足时用生理盐水扩容，低钾血症者补钾，低氯血症者给予生理盐水等。严重者亦应首选生理盐水

þ  其他药物有：氯化铵、稀盐酸、盐酸精氨酸、乙酰唑胺

呼吸性碱中毒的病因

þ  中枢性换气过度

Ø  非低氧因素所致

Ø  低氧因素所致

þ  外周性换气过度

呼吸性碱中毒的代偿机制

þ  CO2的排出速度超过生成速度，导致CO₂减少，PaCO₂下降

þ  当持续较久时，肾排H＋减少，HCO3－排出增多，HCO3－/H2CO3在低水平达到平衡（代偿性呼碱）

呼吸性碱中毒的临床表现

þ 主要表现为换气过度和呼吸加快

þ  碱中毒可刺激神经肌肉兴奋性增高，急性轻者可有口唇、四肢发麻、刺痛，肌肉颤动；重者有眩晕、昏厥、视力模糊、抽搐；可伴胸闷、胸痛、口干、腹胀等；在碱性环境中，氧合血红蛋白解离降低，组织缺氧，表现为脑电图和肝功能异常

呼吸性碱中毒的诊断和鉴别诊断

þ 各种原因所致的呼碱的共同特点是换气过度

þ  癔症所致的换气过度综合征常易引起注意，但高温、高热、高空、手术后等所致者易被忽视

þ  确诊依赖于实验室检查

Ø  PaCO2降低，除外代谢因素影响的CO2结合力降低，AB<SB

Ø  失代偿期pH升高

呼吸性碱中毒的防治

þ  主要是病因治疗，如心理疏导解除癔症病人的顾虑，合理给氧，加强呼吸机的管理，积极治疗原发病等

þ  用纸袋罩于口鼻外使病人吸回呼出的CO2有一定作用；采取短暂强迫闭气法，含5%CO2的氧气吸入法；乙酰唑胺每日500mg口服有利于排出HCO3－

þ  对持续时间较长病人，可试用β肾上腺素能受体阻滞剂减慢呼吸。急危重病人在有严格监视、抢救条件情况下，可用镇静药物阻断自主呼吸，然后气管插管进行辅助呼吸

混合型酸碱平衡障碍

þ  单因素混合型酸碱平衡失常

Ø  致病因素为代谢性的或呼吸性的，有下列几种常见的组合方式

ž  代偿性混合型酸碱平衡失常：代酸伴代偿性呼碱；代碱伴代偿性呼酸；呼酸伴代偿性代碱；呼碱伴代偿性代酸

ž  加重性混合型酸碱平衡失常：混合型代酸；混合型代碱；混合型呼酸；混合型呼碱

ž  抵消性混合型酸碱平衡失常：代酸并代碱；呼酸并呼碱

þ  双因素混合型酸碱平衡失常

Ø  指同时存在代谢性和呼吸性的致病因素。

ž  加重性混合型酸碱平衡失常:代酸并呼酸，血pH明显下降，HCO3－减少、PaCO2升高；代碱并呼碱时，血pH明显升高，HCO3－增多，PaCO2降低

ž  抵消性混合型酸碱平衡失常:代酸并呼碱时，两种酸碱平衡紊乱互相抵消，血pH可正常、升高或降低，但HCO3－减少，PaCO2降低；代碱并呼酸时，两种酸碱度互相抵消，血pH可正常、升高或降低，但HCO3－增多，PaCO2升高

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。