早读 | 顷刻命悬一线！心梗后的心脏破裂，你了解多少？
急性心肌梗死(acutemyocardial infarction ，AMI)发生率逐年升高，而心脏破裂(cardiacrupture，CR)是心肌梗死患者第二常见的死亡原因。而AMI后心脏破裂的危险因素较多。今日对于心梗后的心脏破裂做一总结。
心室游离壁破裂占急性心肌梗死心脏破裂的90%左右，占急性心肌梗死住院患者死亡原因的10%以上。常发生于初次急性透壁心肌梗死，尤其是前壁心肌梗死。常见于AMI发病后5d内，尤以第1天内最为多见，此时正值坏死心肌液化期。心肌收缩时切应力作用于无收缩力的僵硬的心肌坏死区伴微结构断裂等，均是导致心尖部位室壁破裂的局部因素。由于心室游离壁破裂多在几分钟内死亡,，预后极差,，偶有存活期较长者。
(一)发病机制
心室游离壁破裂是急性心梗并发心脏破裂最常见的类型，最常发生于左心室，尤其是前壁或侧壁近心尖处。因为这些部位是左前降支终末分布区，供血较差，再加上心尖部的肌肉较薄弱，处于供血终末端，若有大面积坏死，侧支循环差，则易产生破裂。
一般左室游离壁的破裂极为常见，而右心室壁破裂少见。心房很少发生破裂。
这可能因为心脏收缩时左心室所承受的压力远远大于右室和心房所致。破裂部位多在心肌梗死与正常心肌交界处，与存活心肌收缩时产生的剪切应力有关。
心脏破裂很少发生于再梗死的患者，若发生破裂往往不在原陈旧性梗死部位，而发生于新的梗死部位，同一部位再次发生急性心肌梗死，不易发生心脏破裂。
有的患者发生急性室壁瘤，其破口多在室壁瘤边缘处。尸检发现，心脏破裂并非心肌突然全层破裂，而是先在心内膜出现破口，血液从破口流至心肌内，形成心肌夹层血肿，逐渐穿透至心外膜，在心肌内有逐渐延伸解离的过程，解离处心肌内有血小板附着，即可说明这种逐步发生的解离过程，最终全层破裂发生心包压塞。
正常心包与心包压塞
图源：《高血压冠心病防治康复指导》
部分患者临床表现为亚急性过程，急性心肌梗死后伴有持续的或反复发作的剧烈胸痛，心肌出现夹层血肿，血压下降，病情恶化。血压持续维持在较低水平上，持续数小时至十余小时，心包腔内渗血逐渐积聚，然后出现心包压塞现象。这类患者心脏离壁的破裂是渐进的解离过程。对这类患者如能做出早期诊断，及时进行急诊手术治疗，可望取得成功。有的心肌已穿破，由于心外膜至心包膜壁壁层间有附壁血栓，封闭了破口，因而未出现心包积血，或者形成假性室壁瘤，临床上常表现为心功能不全。
(二)临床表现
左室游离壁的破裂大多数呈现典型临床表现，少数不典型游离壁的破裂可逐渐导致急性心包压塞。
破裂前部分患者可有剧烈胸痛、恶心、呕吐，心电图表现一过性ST段抬高及T波高耸，可听到心包摩擦音，甚至听到通过破裂口的往返性双期杂音。
若患者在急性心肌梗死后，有持续心前区痛，常为剧烈的撕裂样痛，任何止痛剂及扩冠药物均不易缓解，且病情突然恶化，出现恶心、呕吐、欲大便、面色苍白、意识丧失、呼吸骤停并伴无心音、无脉搏，但却有窦性心律或窦性心动过缓、结区心律或室性自搏心律，即可疑及心室游离壁的破裂伴心包压塞。查体见无心音、无脉搏、无呼吸,心浊音界正常或增大，颈静脉怒张，偶尔可闻及通过破裂孔的心脏杂音，若病情突变，当时仍有窦性心律或窦缓、结区心律等，则称为“电-机械分离”。
此时患者无心音、无脉搏,测不到血压，但心电图呈现QRS波群，表明心脏中无机械性收缩运动，但仍有节律性电活动，胸外按摩不会产生周围性搏动。这些患者多于数分钟内死亡，来不及救治。右室游离壁破裂少见，表现为梗死后病情逐渐恶化。伴有重度右心衰竭或轻度左心衰竭伴严重全心衰竭，常无典型的心包压塞征象。偶尔少数患者无急性心肌梗死的临床表现，呈无症状性心肌梗死，并突然心脏破裂，表现为“猝死”。
少数患者心脏破裂时，心电图表现窦性心动过速。快速房颤、室性心动过速和心房颤动，因而临床医师常未能考虑心室游离壁破裂的可能性。采用床旁二维超声心动图进行监测，可发现心脏前后被液性暗区迅速增宽，从而可以确定心脏破裂。床旁心包穿刺，抽出不凝固的血性心包积液，也可证实诊断。X线检查显示心影正常或扩大。
至于亚急性左室游离壁破裂，因少量血液逐渐渗入心包腔，造成缓慢心包压塞的症状和体征,病情相对缓和。这是由于破裂口较小、较迂曲、破裂前口周围心包壁层和脏层粘连，室壁破裂后，血液渗入粘连腔内并被限制于该腔而不至突然发生心包压塞。国外文献报道，这一类型的游离壁破裂，急诊手术治疗常能取得成功。
(三)诊断与鉴别诊断
急性心肌梗死，尤其高龄女性(年龄>60岁)心肌梗死者，无心绞痛、心肌梗死、心力衰竭的既往史,梗死后有持续高血压未合并心力衰竭、心脏不大，并且有反复发作的剧烈胸痛，出现心包摩擦音者，尤其是在梗死后1周之内，要考虑存在心脏破裂的可能性。
急性心肌梗死后，病情突变，神志丧失，但仍存在窦性心律或心动过缓或交界区心律，继而出现室性自搏心律。即出现“电-机械分离”现象，这是心脏破裂造成心包压塞时的重要体征。
超声心动图显示有急性心包积液，立即行心包穿刺，抽出不凝血，可明确诊断。
若出现房颤、窦速、房扑、房颤、室速或室颤，则需用超声心动图检查显示有心包积液征，并抽出不凝血才可考虑心脏破裂。
预测心室游离壁破裂独立危险因素分析
图源：中国知网
(四)治疗
当临床上怀疑有心包压塞时，应采取下述措施：
(1)应立即行心包穿刺术，抽出心包积血，以缓解心包压塞。
(2)同时补充血容量，静脉滴注低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉代血浆或输血，以争取时间。
(3)碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。
(4)给予多巴胺、多巴酚丁胺，以改善心肌收缩力和增加冠状动脉灌流。
(5)心动过缓时给予大剂量阿托品。
(6)立即开胸行心包引流或手术修补裂口。
心室破裂的应急预案流程
图源：《现代心血管病护理》
外科急诊手术是挽救生命的唯一治疗措施，但常因病情发生迅猛而立即死亡。即使早期能做出诊断，也因体外循环不能立即开始，经缝合或修补的心肌裂口因心脏复跳又会再次裂开，对于亚急性的左室游离壁破裂，应迅速诊断，争取时间做外科破裂口修补术。可同时行冠状动脉旁路+环死心肌切除术+破裂口修补术。采用Teflon补片三明治缝合修补破裂孔。
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