重磅！《中国透析患者慢性心力衰竭管理指南》今发布，要点抢先看
要点前瞻
1
透析患者与普通人群的心衰在诊断、治疗及危险因素管理存在不同
2
透析患者的心衰诊断、分级及检查
3
透析心衰患者的药物治疗及危险因素管理
《中国透析患者慢性心力衰竭管理指南》，今晨发布！
在我国，透析患者数量呈不断上升趋势，而透析患者的心衰发生率一直居高不下：
「预计 2025 年我国透析患者数量将超过 87 万；一项以 2388 例中国透析患者（血液透析 1775 例，腹膜透析 613 例）为对象的多中心队列研究发现，腹膜透析患者的心衰发生率为 47.3%，而血液透析患者的心衰发生率也高达 42.9%[1]。」
由于透析患者几乎已无残余肾功能且慢性并发症多，加之血透和腹透本身的特殊性、可变性及局限性，使得保护透析患者的心脏功能尤为重要。而透析患者与普通人群的心衰在诊断、治疗及危险因素的管理方面存在很大不同，此前的《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2018）》并不能完全满足这类患者的临床需求, 而目前国际上也缺乏透析患者慢性心衰管理的指南或共识。
为了响应这一迫切需要，中华医学会肾脏病分会和中关村肾病血液净化创新联盟指南工作组基于循证医学证据及临床经验，共同起草了国内首部透析心衰管理指导——《中国透析患者慢性心力衰竭管理指南》（以下简称为「《透析心衰指南（2021）》」），以期规范透析患者心衰临床管理流程，改善患者预后。
历经一年多的筹备，《中国透析患者慢性心力衰竭管理指南》在今天上午的中华医学会肾脏病学分会 2021 年血液净化论坛上正式发布。发布会上该指南的牵头执笔人西安交通大学第一附属院肾脏病医院蒋红利教授就这部指南要点进行了报告。
蒋红利教授现场解读《透析心衰指南（2021）》
现在，就让我们抢先了解一下，这部指南中关于透析患者的心衰诊断、风险管理和药物治疗方面的重要内容。
透析患者的心衰诊断、分级及检查
1. 透析患者的心衰诊断
对于透析患者，心衰的诊断仍需基于有特征性症状和体征以及心脏结构或功能异常的证据。
图 1 心衰诊断步骤
关于透析患者的心衰诊断，《透析心衰指南（2021）》建议：
2. 透析患者的心衰分级
受透析治疗因素的影响，透析间期呼吸困难不能简单归因于心衰，其严重程度随容量的减少而改变，因此将美国纽约心脏病学会（NYHA）分级标准应用于此类患者存在一定局限性。
为了弥补这一问题，《透析心衰指南（2021）》参考了急性透析质量倡议工作组（ADQI）的针对透析患者的心衰分级，通过在肾脏替代疗法（RRT）/ 超滤（UF）之前和之后进行呼吸困难的评估来确定心衰程度分级。
* 如果呼吸困难症状改善至 NYHAⅠ 级水平，则该患者将被分类为 2R 级；# 如果呼吸困难症状改善到 NYHA Ⅱ 级水平，则该患者将被分类为 3R 级。缩写：UF，超滤；RRT，肾脏替代疗法。
3. 透析患者的心衰规范检查
蒋红利教授提到，透析患者心衰常规检查是经胸心动超声、心电图及胸片；而生物标记物检测是更有力的诊断指标，其中 NT-proBNP 被证实是预测 CKD 患者心衰的可靠生物标记物。
关于心衰生物标志物检查，《透析心衰指南（2021）》建议：
透析心衰患者的药物治疗及危险因素管理
1. 药物治疗
透析患者合并慢性心力衰竭的治疗，应在保障血液透析的充分性和加强患者容量管理的基础上，给予综合治疗。
其中透析合并心衰的常用治疗药物有利尿剂、β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂（ARB）；血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）；盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、地高辛及其他。
表 1 透析患者的心衰治疗药物
但由于基于对药物潜在副作用的担忧，目前大多数随机对照试验排除了透析患者，导致这些药物在透析患者中证据不足，《透析心衰指南（2021）》专家组就现有的有限临床证据形成了药物治疗的初步共识意见。
关于透析合并 HFrEF 的药物治疗，《透析心衰指南（2021）》建议：
关于透析合并 HFmrEF 及透析合并 HFpEF 的药物治疗，《透析心衰指南（2021）》建议：
2. 危险因素及管理
许多因素可导致透析患者心脏结果异常，并进一步促进心衰的发生与发展。
透析患者心衰的危险因素包括高血压等传统危险因素因素，透析相关危险因素以及残余肾功能下降等终末期肾脏疾病（ESRD）相关的危险因素等，早期识别这些危险因素对于透析心衰患者具有重要意义。
关于透析患者的危险因素管理，《透析心衰指南（2021）》建议：
3. ARNI 在透析患者的慢性心力衰竭管理中的应用
值得一提的是，ARNI 在透析患者的慢性心力衰竭药物治疗及其危险因素管理中的应用。
ARNI 可同时作用于 RAAS 系统和脑啡肽酶，一方面阻断 AT1 受体与血管紧张素 II 结合，抑制 RAAS 的不利作用；另一方面抑制脑啡肽酶，抑制利钠肽降解，使内源性利钠肽水平升高，增强利钠肽系统的保护作用，逆转或减少左心室重构。
ARNI 的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。在大型随机对照临床试验 PARADIGM-HF 中，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠使主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低 20%，全因死亡减少 16%，且 eGFR 和尿白蛋白/肌酐比值均不影响其对心衰住院及心血管死亡的改善作用，显示了沙库巴曲缬沙坦钠对 CKD 患者的安全性和有效性[2]。
一项纳入了 932 例患者来自中国台湾的真实世界研究证明，沙库巴曲缬沙坦可以使伴有 HFrEF 的 CKD 4~5 期患者的主要心血管事件风险降低 28%[3]。另一项纳入了 23 例透析合并心衰患者的回顾性研究证实，沙库巴曲缬沙坦可以改善患者的左室射血分数和心肌标志物水平[4]。
在 2019 KDIGO 会议共识中，沙库巴曲缬沙坦已被列为治疗 HFrEF 合并 CKD 的基石药物，并被认为可用于合并 HFrEF 的透析患者[5]。
另外，越来越多的 RCT 及 Meta 分析也显示，沙库巴曲缬沙坦可显著延缓肾功能恶化，因此可能对保留残余肾功能的透析患者带来额外获益[6]。
关于 ARNI 在透析患者的慢性心力衰竭管理中的应用，本次发布会上蒋红利教授如此总结：
1. 对于透析伴 HFrEF 患者，ARNI 可用于初始治疗，以避免从 ACEI 到 ARNI 的转化流程，从而减少短期不良事件的风险并简化管理流程。
2. 对于透析伴 HFmrEF 或 HFpEF 患者，ARNI 可用作联合治疗药物。
3. 对于合并高血压的透析心衰患者而言，ARNI 降压效果确切并已在中国获批高血压适应症，因其对心脏、肾脏等靶器官多重保护机制，ARNI 可成为透析患者未来血压控制的新选择。
4. 对于有残余肾功能下降风险的透析心衰患者而言，ARNI 治疗可延缓 PD 患者残余肾功能下降，并可减少心衰事件的发生。
总的来说，ARNI 可以改善心重构、控制心衰症状、控制高血压、保护残余肾功能，是一种能为各类慢性心衰和有合并症风险的透析患者带来多重获益的治疗选择。
指南专家组组长
陈江华 教授
浙大一院肾脏病中心主任
国家肾脏病重点专科学术带头人
中华医学会肾脏病学分会主任委员
中国县域医院院长联盟肾病学组组长
左力 教授
北京大学人民医院肾内科主任
中国医院协会血液净化中心管理分会主任委员
中国医学装备协会血液净化装备技术委员会主任委员
中关村肾病血液净化创新联盟理事长
专家寄语
透析合并心衰患者患者众多，病情复杂。《中国透析患者慢性心力衰竭管理指南》正式发布，为我国透析心衰患者的规范化诊断和治疗提供了参考标准。期待医疗同道在临床实践中广泛应用，造福患者。
参考文献（上下滑动查看）
1. Hou F, Jiang J, Chen J, et al. China collaborative study on dialysis: a multi-centers cohort study on cardiovascular diseases in patients on maintenance dialysis[J]. BMC Nephrol, 2012, 13: 94.
2. Damman K, Gori M, Claggett B, et al. Renal Effects and Associated Outcomes During Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure[J]. JACC Heart Fail, 2018, 6(6): 489-498.
3. Chang H Y, Feng A N, Fong M C, et al. Sacubitril/valsartan in heart failure with reduced ejection fraction patients: Real world experience on advanced chronic kidney disease, hypotension, and dose escalation[J]. J Cardiol, 2019, 74(4): 372-380.
4. Lee S, Oh J, Kim H, et al. Sacubitril/valsartan in patients with heart failure with reduced ejection fraction with end-stage of renal disease[J]. ESC Heart Fail, 2020, 7(3): 1125- 1129.
5. House A A, Wanner C, Sarnak M J, et al. Heart failure in chronic kidney disease: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference[J]. Kidney Int, 2019, 95(6): 1304- 1317.
6. Feng Y, Yin Y, Deng R, et al. Renal safety and efficacy of angiotensin receptor-neprilysin inhibitor: A meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Clin Pharm Ther, 2020, 45(6):1235- 1243.