文献速递 | 聚桂醇联合普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤临床路径探索
《西北国防医学杂志》
2017年4月30日第38卷第4期
聚桂醇联合普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤临床路径探索
雷培森，师瑞，张红军
(解放军451医院，陕西西安 710054)
摘要：
目的：观察聚桂醇局部注射联合普萘洛尔口服治疗婴幼儿血管瘤的临床疗效并探索血管瘤的临床路径。
方法：选择我科2013－12～2015－12接受聚桂醇血管瘤体内注射联合普萘洛尔口服治疗的86例婴幼儿血管瘤患者的临床资料进行回顾性分析，探讨疗效，并对血管瘤的路径化诊疗模式进行初步探讨。
结果：86例婴幼儿血管瘤患者治愈58例（67．4％），显效14例（16．3％），好转12例（14．0％），无效0例（0．0％），失访2例（2．3％）。经评估、治疗、健康宣教、精确给药、临床监测以及对症处理、对家长进行用药指导、出院指导、院外随访、电话随访及调查显示满意度为98．6％。用药过程中，局部聚桂醇治疗后均出现不同程度肿胀，无需处理，所有患儿3d内肿胀消退。10例患儿注射治疗后出现发热，儿科会诊后对症治疗，8h内热退。46例患儿在服用普萘洛尔1～3h后出现心率减慢（5～12次/min不等），8h后基本恢复服药前水平，未发生严重不良反应。
结论：聚桂醇局部注射联合普萘洛尔口服治疗婴幼儿血管瘤是一种安全有效的治疗方法，可在临床进行路径化管理。
关键词：
婴幼儿血管瘤；聚桂醇；普萘洛尔；临床路径
文献编号：
DOI:10.16021/j.CNki.1007-8622.2017.04.010
血管瘤为一种内皮细胞源性肿瘤，在婴幼儿中的发病率为5％～10％，是婴幼儿时期最常见的良性肿瘤，给患儿亲属带来巨大的心理压力［1－3］。临床上治疗方法多样，各有其优缺点［4，5］。我科自2013－12开始引入瘤体内注射聚桂醇联合口服普萘洛尔治疗血管瘤的方法，从院前检查评估、正确诊断、健康宣教培训、精准剂量给药，到出院医嘱和规范化随访，取得了较好的临床效果，也对血管瘤的临床路径做了初步探讨，现报道如下。
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资料与方法
1.1 一般资料
86例患儿中男36例，女50例，年龄15d～2．6岁，平均8．4个月。其中，毛细血管型血管瘤45例，海绵状血管瘤26例，混合型血管瘤12例，蔓状血管瘤3例；头面部血管瘤56例，会阴部血管瘤12例，其他部位18例；增殖期23例，消退期63例。根据患儿病史、临床表现，结合B超、MRI等辅助检查确定诊断。
1.2 治疗方法
所有患儿第1天给予聚桂醇瘤体内注射治疗，并于当日开始口服普萘洛尔，采用梯度剂量法治疗。给药后观察无不良反应，服药5d后出院。定期门诊复查、随访。
1.3 疗效评价
采用口腔颌面部血管瘤及脉管畸形的诊断和治疗指南判定疗效标准［6］：治愈为瘤体完全消失，表面色泽正常，无功能障碍，随访无复发；显效为瘤体缩小＞80％，皮肤色泽接近正常或有轻度色素沉着，无功能障碍，但外观未完全恢复正常；好转为瘤体明显缩小，但＜2/3；无效为瘤体不变或继续增大。总有效率＝（治愈＋显效＋好转）/总例数×100％。
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路径探索
2.1 全面评估
包括3方面：①患儿身体状况评估：协助完成各项检查，详细询问病史，排除感染、先天性心脏病、肝肾功能障碍、血糖异常等治疗禁忌证；了解患儿日常排便、进食习惯并作好记录，为服药后病情观察提供依据。②患儿病情评估：拍照、测量血管瘤大小、B超测量病灶最大厚度及深部血管瘤的范围。③患儿家长的心理调研：充分了解每位患儿家长的心理期许值，对期望值过高的患儿家长给予反复充分的预后告知，必要时排除治疗。
2.2 院前教育
治疗开始前由主管医生向患儿家长介绍血管瘤的治疗现状，让其了解聚桂醇的药理特点、作用机制以及局部注射后可能出现的各种并发症、药物的配伍禁忌。介绍普萘洛尔治疗小儿血管瘤的优点、效果，增加治疗依从性，从而保证整个治疗过程顺利完成。重点讲解治疗及服药后常见不良反应的临床表现，如哭闹，体温升高，呼吸频率、节律的改变，指导家长与医护人员紧密配合，做好病情观察。患儿治疗前1h禁食，避免治疗中因为哭闹导致呕吐、呛咳甚至窒息，首次服用普萘洛尔后1h检查血糖，每次服用药物3～4h后进食，避免低血糖的发生。特别告知患儿家长服药治疗期间，不得随意为患儿服用其他药物，如果有特殊情况，需在医生指导下用药。本研究未发生因配伍禁忌药物合用出现的意外情况。患儿家长在充分了解和理解的基础上签署治疗同意书。
2.3 给药方法
①泡沫硬化剂制备及注射：泡沫硬化剂采用1％聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司，国药准字h20080445）、0．9％NaCl注射液、空气以1∶2∶2的比例配制，2个注射器与1个三通旋塞阀连接呈90°角，快速来回推送2个注射器内硬化剂20次（完成前10次推注后将通道阀口尽可能关小），通过由此形成的湍流产生泡沫［7，8］。硬化剂直接局部多点注射，注射针次视瘤体大小而定，每点用量＜1．5ml，总量＜5ml。对大面积瘤体可分点注射和（或）瘤体中央注射相结合，使药物在瘤体内均匀分布，注射至瘤体变苍白和肿胀为止。注射后针孔用消毒棉球按压2min左右。1次治疗未能消退或消退不完全者，4周后重复注射。对于残留的血管瘤，如不能穿入腔内，难以回抽回血者，可采用浸润注射方式于血管周围注射，连续注射不超过5次。②严格用药时间：针对婴幼儿睡眠饮食特点，我们专门设计了血管瘤患儿服药登记卡，一式两份，护理组和患儿床头各放一份。患儿局部治疗结束后由治疗室护士护送回病房并与病房护士交接班，做好返回病房时间登记，1h后检查血糖，3～4h后开始服用药物，由当班护士配合家长给患儿喂药并登记药量和时间，注明下一次用药时间，由接班护士按照登记卡时间按时按量给药。护士之间严格交接班，家长可掌握给药时间，以便喂养患儿。③精确给药剂量：患儿初始药物剂量为1．5mg/（kg·d），分3次口服，3d后增加剂量至2mg/（kg·d），普萘洛尔片标准剂型10mg，用药杵研磨成粉末后精确称量，温水冲化后喂服。喂药后将患儿抱起轻拍背部，以免呕吐。
2.4 并发症监测及处理
患儿入院及治疗前测量生命体征做原始记录，治疗后严格按时监测呼吸、脉搏、心率等生命体征，观察瘤体局部改变。每天早查房测量瘤体大小，观察患儿的一般状况，详细询问饮食、大小便以及活动情况。通过观察发现，患儿局部聚桂醇治疗后均出现不同程度肿胀，无需处理，瘤体大小、注射部位以及注射点数的不同，肿胀程度及消退时间也有所不同。约82％（67例）患儿在治疗后24h内肿胀消退，其余患儿因瘤体较大、注射点位多肿胀明显，所有患儿3d内肿胀消退。10例患儿注射治疗后出现发热，体温37．3～39．0℃，其中3例出现腹泻，经儿科会诊后给予思密达等药物治疗，腹泻、发热症状消失；2例伴轻度咳嗽，经Ｘ线胸片及血常规检查诊断为上呼吸道感染，儿科会诊后给予头孢类或抗病毒药物治疗，症状消失；其余5例患儿无其他并发症状，经检查未见心肺腹部异常，经物理降温后8h内热退。46例患儿在服用普萘洛尔后1～3h出现心率减慢（5～12次/min不等），8h后基本恢复服药前水平，患儿饮食活动正常，无发绀等缺氧症状，未予特殊处理。所有患儿未出现血糖及生化指标异常。
2.5 健康宣教
每周三下午将血管瘤患儿家长集中在会议室，组织进行“血管瘤相关知识宣教”，由一名主治医师或高年资主管护师采用PPT的形式图文并茂地进行授课并现场答疑。
2.6 强化学习
每周利用一次早交班时间，采用随机提问的方式强化血管瘤诊疗流程、药物副作用、并发症处理等相关内容的学习，不定期请儿科医生对我科医生进行儿科相关知识的培训。
2.7 护理指导
每日早查房对患儿家长进一步进行护理指导，使医、护、患能够更好地配合。
2.8 出院指导
在院内宣教培训的基础上，制作《血管瘤患儿出院用药及注意事项》，所有出院患儿家长人手一份，以书面形式告知家长每日用药剂量、用药后观察要点、应急处理方法以及复诊时间。
2.9 随访
采用电话结合微信的随访形式。由主管医生进行电话随访，半年内每月1次，半年后3个月1次，最长随访时间24个月。邀请所有出院患儿家长加入血管瘤医患微信交流群，由专人定期推送血管瘤相关知识，对治疗中出现的各种问题可以互相交流、讨论咨询。主要以患儿家长主动提问，医生随时解答的形式，保证了诊疗的持续性。1例患儿因自己抠抓造成局部瘤体表面感染，经微信给予治疗意见，在当地医院治疗后感染控制，局部愈合，二次来院时正常治疗后临床治愈。本研究出院患儿电话随访及调查显示满意度为98．6％。
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结果
86例患儿服药24h后瘤体颜色变淡，服药2～5d后瘤体颜色进一步变浅，表面出现轻度皱缩、张力减低，提示充盈减少。电话随访至出院后24个月，86例患儿中失访2例，见表1。
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讨论
血管瘤是临床常见的婴幼儿良性肿瘤性疾病。目前治疗方法多种，如口服或局部注射糖皮质激素、β受体阻滞剂、外用咪喹莫特、注射平阳霉素、硬化治疗、激光、冷冻、微波、手术或同位素敷贴等，各有优缺点，但临床效果参差不齐［4，5］。
硬化剂治疗静脉曲张由来已久，泡沫硬化剂的出现无疑是一场革命，BergaN［9］称其为真正的微创治疗。聚桂醇又名乙氧硬化醇或聚多卡醇，是目前欧美国家临床应用最广泛的硬化药物，具有硬化止血作用。静脉血管旁、血管腔内局部注射聚桂醇后，其作用机理一是可直接损伤血管内皮，促进血栓形成，继而产生炎性病变和组织纤维化，纤维化条索代替病理性血管，导致病理性血管永久闭塞，从而达到硬化目的。二是其泡沫易在血管内及组织间隙滞留，对局部血管造成物理性压迫，使管腔闭塞，且保持一定时间，从而达到阻断血供的目的。并且随动脉形成血栓的概率极低。与以往液体硬化剂比较，聚桂醇毒性低，变态反应率低，不良反应小，安全性明显提高，并有麻醉效果，注射时疼痛感低。
普萘洛尔是非选择性β－肾上腺素受体阻滞剂，2008年，léauTé－laBrèze等［10］首次报道普萘洛尔用于婴幼儿血管瘤的治疗。目前普萘洛尔已经被推荐为婴幼儿血管瘤的一线治疗药物，有着较好的安全性，在儿科疾病的治疗中，使用的最高剂量为7mg/（kg·d）［11］。即便摄入高达1．2g的普萘洛尔，其副作用对于儿童也是非常小的［12］。一项普萘洛尔对儿童毒副作用40年的研究显示，没有发现死亡病例，并且副作用可以在停药后消退［13］。目前认为普萘洛尔用于血管瘤治疗可能的机制包括：快速的血管收缩，表现为治疗开始1～2d后从红色至紫红色的颜色变化；通过下调促血管生成的生长因子，如血管内皮细胞生长因子、碱性成纤维细胞生长因子以及基质金属蛋白酶2和9，抑制血管生成，使血管瘤生长停止；在小鼠肺组织中观察到普萘洛尔可激活血管内皮细胞的凋亡［14－16］。
本研究对86例血管瘤患儿采用聚桂醇局部注射联合普萘洛尔口服治疗，治愈率达67．4％，有效率为97．7％，有效抑制血管瘤生长，促进其消退。本研究中聚桂醇局部治疗后无一例患儿发生局部坏死、溃烂、神经功能障碍、感染，治疗后6h开始口服普萘洛尔1．5mg/（kg·d），监测血糖、心率、呼吸以及患儿饮食活动情况，无不良反应则3d后增加剂量至2mg/（kg·d）。在口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤时，医务人员对患儿心率、血压及生化指标给予足够的关注，86例服用普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的患儿中，＞6个月的患儿更易出现心动过缓。初始用药时，确实会发生心动过缓，但患儿并无症状，并于6～8h内恢复正常。有10例患儿发生药物不良发应，虽然均未引发严重不良后果，但仍需引起临床医务人员重视，加强用药后观察，做到早发现、早处理。经过健康宣教、床旁指导、出院告知、微信推送等方式，所有家长均能配合医务人员准确给药，按时复诊，保证了治疗效果，表现出良好的依从性。研究显示，聚桂醇局部注射联合普萘洛尔口服是一种简单有效的治疗方式，具有安全、经济、可重复、操作简单、并发症少的优点。婴幼儿血管瘤长久以来治疗方法众多，但各家医院治疗方法和标准不一，患儿及家长就诊存在盲目性，对治疗效果的不确定性使家长们处于持续焦虑担心的状态，临床归属不明确。外科和皮肤科存在专业交叉造成的互相推诿，小医院对该病种缺乏经验，大医院因治疗效果不确定及收费过低等问题，不愿收治。目前，血管瘤发病率逐年增高，随着普萘洛尔的临床普及应用，血管瘤的临床路径呼之欲出。本研究从患儿的全面评估、患儿家长的院前教育、药物的制备工艺、精确给药、治疗后并发症的监测和处理、表格式出院指导以及规范化随访一系列流程化诊疗规范，并借助多媒体、微信等现代化传媒手段，全面调动患儿及家长的治疗参与性，提高了患儿家长的依从性，保障全程治疗的顺利进行，取得良好临床效果，是对该病种临床路径的初步探讨。
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