『8分钟创伤』肱骨干骨折治疗方案详解，全是干货！
肱骨干骨折常见，约占全身骨折的3%，常由直接暴力所致，也见于旋转暴力较大的运动，如投掷、摔跤等。大多数肱骨干骨折可以采用非手术治疗，但要取得良好的疗效还是要根据骨折类型和患者需要来选择。今天，就来全面了解肱骨干骨折治疗方案和手术技巧。
骨折分型
目前对于长骨干的骨折分类，多采用AO长骨干性骨折分型方法(AO/ASIS分型)。
该分型为全身系统性分型，前一位阿拉伯数字代表骨的编号，第二位阿拉伯数字代表长骨的近端、骨干、远端。
根据骨折的形态分为A、B、C三个基本类型。
▲ 肱骨干AO分型
AO分型自A型至C型手术难度逐渐增大。
肱骨干骨折的评估
临床评估
典型表现：疼痛、肿胀、畸形、肢体短缩。
血管：检查尺、桡动脉搏动，与健侧对比，判断血管是否损伤，必要时多普勒动脉超声检查。
神经：检查手部虎口区感觉、腕背伸和拇指背伸功能来评估桡神经是否损伤。注意，在行手法复位前及手法复位后，均应仔细评估桡神经是否损伤，避免在复位过程中桡神经卡压在骨块之间。
开放损伤患者，评估皮肤情况(包括腋窝)。
放射学评估
正侧(AP)位：应包括患侧肩、肘关节，以便排除骨干外部位的骨折或伴随肘关节损伤(如鹰嘴骨折)，评估骨折移位、短缩及粉碎程度。
如果前臂肿胀或骨性不稳定，则需拍摄前臂影像来确定是否存在漂浮肘损伤(如同侧的肱骨干骨折合并前臂双骨折)。
CT、骨扫描、MRI，多用于排除病理性骨折。
非手术治疗
绝大多数肱骨干骨折能采用非手术治疗。
肱骨20°的向前成角和30°的向内成角畸形可由肩、肘关节活动代偿，肱骨也可以接受15°的旋转对位不良和3cm以内的短缩畸形而功能影响很小。
非手术治疗包括：悬垂石膏、接骨夹板、Velpeau吊带、外展架、“U”形石膏骨牵引及功能支具。
▲法国医生Alfred-Armand-Louis-Marie Velpeau(1795-1867)与Velpeau吊带
目前，功能支具已经基本上取代了其他的治疗措施，最常见治疗流程是骨折后3-7d内应用悬垂石膏或夹板，至疼痛减轻后换成功能性支具。
悬垂石膏
悬垂石膏应用指征包括：短缩移位，特别是肱骨中段斜行或蝶旋形骨折，目前多用于骨折早期以获得复位。
横行骨折由于存在骨折端分离和不愈合的风险，因此不宜使用悬垂石膏。
应用悬垂石膏应当遵循以下几个原则：
使用轻质石膏；
石膏近端应该超过骨折断端2cm，远端必须跨越肘关节和腕关节，屈肘90°，前臂旋转中立位；
尽量保持手臂处于下垂状态。
功能性支具
功能性支具是一种通过软组织的挤压达到骨折复位的矫形器具，通过前后两个夹板，分别和肱二头肌、肱三头肌相贴附，对骨折产生足够的压力和支撑，然后用有弹性的绷带将支具固定在合适的位置，支具套袖的远端应该露出肱骨内外髁。
▲ 肱骨骨折功能支具
应用悬垂石膏固定骨折的患者应该在3~7d，也就是急性疼痛和肿胀消失后换用功能性支具，在患者能够耐受的前提下，鼓励活动和使用伤肢。
支具常要使用8周以上，在骨折初步愈合之前，肩外展活动不应超过60°。
使用功能性支具仍有可能发生成角畸形，特别是乳房下垂、肥胖的女性，容易出现内翻成角。
其禁忌证包括：软组织损伤严重或有骨缺损，无法获得或维持良好对线的骨折及医从性较差的患者。
手术治疗
尽管非手术治疗在大多数肱骨干骨折中可以取得很好效果，但在某些情况下，仍然需要手术治疗。
手术固定有绝对和相对指征，必须充分考虑患者的年龄、骨折类型、伴随损伤和疾病以及对手术的耐受程度。
| 相对指征 | 绝对指征 |
| 多发创伤 | 长螺旋形骨折 |
| 开放性骨折 | 横行骨折 |
| 双侧肱骨干骨折、多段端骨折 | 臂丛神经损伤 |
| 病理性骨折 | 主要神经麻痹 |
| 漂浮肘 | 闭合复位不满意 |
| 合并血管损伤 | 神经缺损 |
| 闭合复位后桡神经麻痹 | 合并帕金森病 |
| 骨不连、畸形愈合 | 患者无法耐受非手术治疗或依从性差 |
| 合并关节内骨折 | 肥胖、巨乳症 |
对于活动较多的患者，如果发生横行或短斜形骨折，非手术治疗又具有相对愈合延迟的倾向，也可以考虑手术治疗。
手术治疗包括接骨钢板、髓内钉以及外固定支架。
▲ 肱骨干骨折手术固定方法
A：钢板内固定；B：髓内钉内固定；C：外固定器固定
肱骨干骨折的手术技巧
肱骨干骨折固定的“金标准”——钢板接骨术
▲ 点击查看手术技巧
微创桥接钢板治疗肱骨干骨折的手术技巧
▲ 点击查看手术技巧
肱骨干骨折顺行髓内钉固定的手术技巧
髓内钉固定的适应证
分段骨折
中上1/3交接点骨折
病理性骨折、软组织覆盖不良的骨折
肥胖患者的骨折及某些多发伤患者的骨折。
A：伴有多发伤的多段骨干骨折患者
B-C：髓内钉固定后
髓内钉固定的禁忌证
髓腔极其狭窄的患者禁用髓内钉。
手术技巧
仔细评估术前的X线片，以确保骨干的直径足以容纳髓内钉；如果骨干的直径太小，那么应选择钢板固定。
▲ 横向骨干骨折
患者平卧在X线可透射的手术台上，胸部抬高30°~40°。影像增强器位于术者对侧。往回转动C形臂X线机，可对肩关节和肱骨进行前后位的充分成像；向前转动装置可对肩关节和肱骨进行侧位的充分成像。
▲ 向后旋转C形臂（A）拍摄正位像(B)，然后向前旋转C形臂(C)拍摄肩和肱骨的侧位像(D)
在肩峰前外侧面做斜行切口，在三角肌的前、中1/3交界处沿肌纤维走行劈开三角肌。为了保护腋神经，劈开三角肌不能超过肩峰远端5cm。
直视下，顺纤维切开肩袖。在肱骨扩髓时使用全层缝合以保护肩袖免受损伤
A：自肩峰前外侧角做斜切口，于三角肌前、中1/3交界处沿纤维走行分离该肌
B：切口的位置
C：建立入路
在肱二头肌肌腱后面插入导针，在前后位及侧位X线透视引导下推进达到适当的位置。
仔细推进近端扩髓器，保护肩袖。
使用复位装置备复位骨折块，并钻入圆头导针。依次递增连续扩髓，使肱骨髓腔达到预定直径，通常比髓内钉直径大1~1.5mm。
A-B：使用复位工具复位骨折；
C：将髓腔扩至比髓内钉的直径粗1~1.5mm
对于中段1/3的骨折，可在骨折处做个小切口，在复位和扩髓前手动探查以确定桡神经没有被嵌入骨折中。
扩髓完成后，把髓内钉插入髓腔，切勿使骨折块分离，确保钉尾埋入肱骨头的关节面。
使用外装装置拧入近端锁定螺钉，仔细分离软组织，以避免损伤腋神经。
▲ 用于插入近端锁定螺栓的外侧瞄准臂
从前后方向拧入远端锁定螺钉，以免损伤桡神经。在前方做一个4~5cm的切口以显露肱二头肌，钝性分离肌肉以避免医源性损伤肱动脉。
全层缝合修补肩袖。
前后位和侧位透视下确认复位情况和螺钉的位置及长度。
▲ 透视检查复位情况以及螺钉位置
通过主动辅助的关节活动度锻炼开始早期康复。