非化脓中耳炎诊疗经验（谭敬书、李凡成经验）
渗出性中耳炎与咽鼓管功能障碍有关。上呼吸道感染常引起咽鼓管炎症性阻塞，鼻咽淋巴组织增生 (如腺样体肥大)、肥厚性鼻炎等可导致咽鼓管机械性阻塞，以及中耳气压伤等，从而使中耳腔形成负压，致中耳黏膜肿胀，毛细血管通透性增加，鼓室出现渗出液而形成本病。如果病情反复发作或病程迁延，则致咽鼓管长期闭塞、鼓室黏膜增生、肥厚、黏连，鼓膜变厚、混浊或萎缩等改变，致听力受损。
临床上，本病有急性期与慢性期，但急性期与慢性期之间无明显界限。急性期者，中医称为耳胀，慢性期者，中医称为耳闭。中医古代文献关于耳胀、耳闭的资料只有少数零星记载。如宋·杨士瀛《仁斋直指》载：“耳胀痛，用虎耳草汁滴入耳内，痛即止。”明·薛铠《保婴撮要》卷四：“耳……或胀痛，或脓痒者，邪气客也。”明·窦梦麟《疮疡经验全书》卷二：“耳胀痛，用江鱼齿(又名脑内骨)火煅为末，水调滴入耳内。”余景和《外证医案汇编》卷一中录有“鲍宝山，肝气挟湿，右耳胀痛，以疏风胜湿治之”，“某，舌白，咳嗽，耳胀，口干，此烦热上郁，肺气不宣使然，当用辛凉，宜薄滋味”等医案。及至近代，陆清洁《大众万病顾问》始立耳胀病名，指出：“何谓耳胀?耳中作胀之病，是谓耳胀。”并列举了病源、症状及治法。关于耳闭，以《内经》论述为早，如《素问·生气通天论》说： “阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥，目盲不可以视，耳闭不可以听。”此处之“耳闭”指症状。“耳闭”作为病名，首见于明·方隅《医林绳墨》卷七，其云：“耳闭者，乃属少阳三焦之经气之闭也。”又说：“或有年老，气血衰弱，不能全听，谓之耳闭。”古医籍中，耳闭与耳聋含义无明显区别。在治疗学方面，《灵枢·刺节真邪》载有自行咽鼓管吹张法，明·曹士衍《保生秘要》的记述更为详明;明·张介宾《景岳全书》记载了鼓膜按摩法。如《景岳全书·耳证》卷二十七：“窍闭证，非因气血之咎，而病在窍也，当用法以通之……凡耳窍或损、或塞、或震伤，以致暴聋或鸣不止者，即宜以手中指于耳窍中轻轻按捺，随捺随放，随放随捺，或轻轻摇动，以引其气，捺之数次，其气必至，气至则窍自通矣。凡值此者，若不速为引导，恐因而渐闭而竟至不开耳。”
辨证论治
1、肺失宣降证
中耳属肺之系，以中耳有窍(咽鼓管)通于颃颡(鼻咽部)，颃颡亦为气道，属喉，为肺之系;中耳黏膜为呼吸黏膜分化而来且与呼吸道黏膜相延续，二者的细胞与分泌物成分一致。故外感风邪，皮毛受之，肺系不清，咽鼓管咽口黏膜肿胀致其管道闭塞为病。症见自觉耳窍内胀闷闭塞不适，耳鸣轰轰，自声增强，听力减退，可伴鼻塞流涕。检查见耳膜稍内陷，或有轻微充血，鼻咽部黏膜及鼻黏膜潮红充血肿胀。舌淡红，苔薄，脉浮。
属风寒闭窍者，治以疏风散寒，宣肺通窍，所谓“耳聋治肺”，可用《太平惠民和剂局方》三拗汤加减。常用药物，麻黄，杏仁、葶苈子、白芷，炙甘草、石菖蒲。风寒重，酌加桂枝,白芍药，生姜，大枣。
属风热闭窍者，见小便黄，口微渴，或有咳嗽黄痰，舌偏红，苔薄黄，脉浮数。治宜疏风清热，宣肺通耳，用《温病条辨》银翘散。常用药物，金银花，荆芥、连翘、桔梗、黄芩、杏仁、白前各，竹叶、薄荷、柴胡、甘草。
加减：伴鼓室少量积液者，乃肺失宣降，津液壅滞，停饮于中耳所致，加车前子，木通，利水通窍。
2、少阳经气痞塞证
少阳经脉循行于耳，明·薛立斋《保婴撮要》卷四说：“耳者心肾之窍，肝胆之经也。心肾主内症精血不足，肝胆主外症风热有余。”若因外感，少阳受邪，经气痞塞，则耳内胀闷闭塞感，自声增强，耳鸣。伴头昏胀痛，口苦咽干。检查见鼓膜内陷，或有血管爬行;舌淡红，苔薄，脉浮弦。
治以疏利少阳，行气通窍为主，用通气散合小柴胡汤。常用药物，柴胡、黄芩、川芎、香附子、法半夏、白芷、车前子，石菖蒲、甘草。
3、饮停中耳证
本病一些患者常反复中耳积液，穿刺抽液只能取效一时，或置管后中耳积液仍长流不止，往往可见鼓膜淡黄有积液线，舌质胖嫩，或有齿痕，脉濡或缓，可从饮停中耳论治。巢元方《诸病源候论·虚劳诸病候》云：“若膀胱有停水，浸渍于肾，则耳聋而气满也”，当指此而言。
饮属水液，中医学认为，肺主宣发，脾主运化，肾主气化，均与水液的代谢过程有关。因此，凡渗出性中耳炎鼓室有明显积液体征，甚至反复积液，治疗之法，当注意利水通窍，可用猪苓散、五苓散之类加减。常用药物，茯苓、白术，泽泻、车前子、猪苓，桂枝、炙甘草、石菖蒲。
临床，以通气散合泽泻汤加石菖蒲，效果多良，药用：柴胡、香附、川芎、泽泻、白术，石菖蒲。通气散具行气通窍开闭之力，石菖蒲味辛性温，除湿浊而通九窍，此正合于《严氏济生方》论治饮证“不若顺气为先，分导次之，气顺则津液流通”之说。通气、顺气旨在使咽鼓管开放，积饮自得下泄。泽泻汤中白术健脾燥湿，泽泻蠲除水饮。二方合用，宣壅化湿，饮邪消退，耳窍自得健旺。如饮邪久积化热，耳痛头痛，可加黄芩、龙胆草;伴鼻塞流涕，加苍耳子、辛夷花;中耳分泌物稠浊，此乃饮凝为痰，可合二陈汤;数剂之内药不应病，则可合五苓散，加强利水之力。五苓散中有桂枝以助气化，取“病痰饮者以温药和之”之意，使水湿散于无形。
4、气虚窍闭证
耳为清阳游行交会之所。肺脾气虚，清阳不升，浊阴不降，邪干清窍，发为本病者，证见耳内胀闷闭塞感，或有自声增强、耳鸣、听力减退明显;面色不华，容易感冒，倦怠乏力，舌质偏淡，脉缓弱。或伴鼻黏膜色淡，或鼻塞有涕等邪滞鼻窍症;或兼鼓膜增厚、混浊等气滞血瘀证;或兼腰膝酸软、肢凉，小便清长，夜尿多，脉沉弱等肾虚之证。
治以益气升清为主，用益气聪明汤合通气散加减。常用药物，黄芪、党参、葛根，柴胡、川芎、香附、蔓荆子、白芍药，黄柏、石菖蒲、炙甘草。
加减：病程长，兼气滞血瘀者，酌加丹参、红花、泽兰之类;兼邪滞鼻窍者，酌加藿香、白芷、辛夷、桔梗之类;兼肾虚者，酌加菟丝子、补骨脂、淫羊藿、巴戟天之类。本证有时也用补中益气汤合通气散仿上述加减。
5、痰瘀互结证
因邪毒久留，窍络不通，痰瘀互结，闭阻耳窍所致。证见病程较久，耳内闭塞感，听力减退明显，鼓膜穿刺有稠黏分泌物，或切开鼓膜后其分泌物呈胶黏状，鼓膜增厚、混浊，甚则黏连、萎缩;舌质或有瘀点。全身症候不明显，但可兼有气虚或肾虚的个别症状。
治宜除痰化瘀，行气通窍。可用二陈汤加减，或投自拟“通耳窍方”。通耳窍方由通气散合二陈汤加减而成。兼气虚者加参、术、芪、葛根之类;兼肾虚者酌加熟地黄、枸杞子、菟丝子、补骨脂之类。
研究表明，活血化瘀的某些药物如丹参，具有激活纤溶、抑制成纤细胞生长和增生的作用，治疗陈旧性增生性瘢痕有效，这对于消除鼓膜增厚的病理、消除咽鼓管或鼓室的黏连可能有效。我们通过活血化瘀治疗，确实观察到鼓膜增厚或鼓室黏连的患者，体征恢复正常的典型病例。
临床上，渗出性中耳炎病因病理复杂，在其发生、发展过程中，中耳腔的低毒性感染，以及Ⅰ型变态反应亦可能与本病的形成均有关。因此往往病情反复。对此，用抗渗耳方，能收到较好疗效。
外治
1、用减充血剂(如1%麻黄碱滴鼻液、诺通)鼻腔滴药的方法是必要的，目的是收缩咽鼓管咽口黏膜，有利于恢复咽鼓管的通气与排泄功能，但要采用恰当的滴药方法与体位。
2、鼻咽部吹冰硼散对鼻咽部黏膜的急慢性炎症均有较好的治疗作用，如能每天用喷粉器吹冰硼散于鼻咽部1～2次，效果更好，有助于消除咽鼓管的炎性阻塞。
3、注意教会患者自行捏鼻鼓气通窍法、耳膜按摩法，及耳前后穴位按摩法，以疏通经络，流畅气血。并嘱患者必须早晚坚持进行，持之以恒，方能取效。咽鼓管吹张对促进内陷鼓膜恢复原位的治疗价值已有人提出疑问，但我们认为，咽鼓管吹张与鼓膜按摩对渗出性中耳炎的治疗具有多方面的作用，即使不能持久地使内陷鼓膜恢复原位，亦能冲击咽鼓管、活动鼓膜，以防止或减轻黏连，并能暂时性地改善耳内闭胀感，并由此对患者的良性心理作用(特别是对病程已久的患者，帮助建立必愈的信心，从而能坚持接受其他治疗)是不容忽视的。
经验方
通耳窍方
组成：柴胡 香附 川芎 石菖蒲各 当归 红花 泽兰 法半夏 茯苓 水蛭
用法：水煎服，每日1剂，连续服一个月以上。同时配合自行咽鼓管吹张法(捏鼻鼓气法)、鼓膜按摩法，及耳前后穴位按摩法。早晚坚持进行。
功能主治：祛瘀除痰，行气通窍。用于渗出性中耳炎，咽鼓管阻塞，证属气滞血瘀痰凝者。
方解：方中柴胡、香附、川芎为《医林改错》通气散，行气通窍;当归、红花、泽兰、水蛭活血破瘀;法半夏燥湿祛痰;茯苓利水渗湿;石菖蒲助通气散行气通窍以利咽鼓管通畅。合用共奏祛瘀除痰，利湿化浊，行气通窍之功。
抗渗耳方
组成：柴胡 香附 川芎 石菖蒲 白术 茯苓 金银花 黄芪 当归 黄芩 水蛭 炮山甲 泽泻
功能主治：健脾利水，化瘀通络，清热解毒，行气通窍。用于渗出性中耳炎。
方解：方中白术、泽泻、茯苓、黄芪健脾渗利水湿，以治中耳积液渗出之源;《医林改错》通气散合石菖蒲、水蛭、炮山甲行气化瘀通窍，以利咽鼓管通畅;金银花、黄芩清热解毒，以抗菌、抗毒;黄芪、白术、当归益气养血，扶正固本以调节免疫功能。合用共奏健脾利水，化瘀通络，清热解毒，行气通窍之功。用于病情缠绵，反复难愈之渗出性中耳炎。
医案
例1
李某某，男，53岁，医生。春末偶感风邪后引起两耳内胀闷不适一月余，自听增强，时有吱吱作响，耳内不适随天气变化而时轻时重。无明显鼻塞症，二便调，余无不适，一直未予药物治疗，仅经常自行咽鼓管吹张与鼓膜按摩法。入夏后天气时常有变化而耳闷不时加重，故求治中医。
检查：见鼓膜轻度内陷，无明显充血。舌质淡红胖，苔薄，脉缓。
因无明显证候可辨，以病因于外感所致，且中耳属肺系，故从肺论治，予以宣肺通窍利水湿，用三拗汤加减：麻黄，杏仁，甘草，石菖蒲，葶苈子，车前子，三剂。仅服药一剂后耳胀闷闭塞感顿失，自行停药。一周后因天气变化似又有些耳闷不适，续服完余下二剂而瘥。
例2
曾某某，男53岁。自诉感冒后耳闭三天，听力减，自听过强，余无不适。
检查：两鼻腔黏膜轻度充血，下鼻甲稍大，各鼻道无积脓，两外耳道正常，两鼓膜轻度内陷，锤骨柄轻度充血，捏鼻鼓气表明咽鼓管欠通畅，听力检查双耳呈导音性聋。舌质淡，苔薄白，脉弦细。诊为渗出性中耳炎。
治疗：因患者全身证候不明显，从舌脉辨证为气虚，寒邪闭阻清窍，治以升清疏表，通经宣窍。处方：升麻，葛根、白芍药、白术、黄芪、石菖蒲、川芎、香附，柴胡、白芷、炙甘草。嘱自行捏鼻鼓气及鼓膜按摩法，各日行数次。
服药四剂后，自觉症状消失，鼻黏膜充血退，下鼻甲不肿大，各鼻道无脓，捏鼻鼓气法示鼻道通畅，鼓膜仍有轻度内陷，棰骨柄充血消失。
例3
刘某某，男，17岁，农民。1981年1月17日来诊：诉右耳闭，听力减退三年多。
检查见鼓膜内陷黏连固定，咽鼓管阻塞，音叉检查属导音性聋，舌质稍红，脉弦。诊断为渗出性中耳炎(右)。
根据局部辨证为耳窍气血瘀滞。治以活血化瘀通窍为主，药用红花、泽兰、白芍药、白蒺藜，黄芪，石菖蒲。方中黄芪、白芍药益气养血，以防红花、泽兰之削伐太过;白蒺藜舒肝解郁，古人有用于聪耳的病案。嘱每天1剂，连续服药三个月，并配合捏鼻鼓气法及耳膜按摩法。
1981年4月21日复诊，右耳已不闭，听力亦明显好转，检查见鼓膜黏连已解除，活动度亦好，咽鼓管通畅，仍于原方加丹参、葛根，当归，以增强其活血补血之功，服药一个月。
9月14日复查，音叉检查基本正常，遂以六味地黄汤加味以善后。
例4
周某某，女，35岁，服务员，1986年8月16日初诊：诉四月中旬患感冒发烧，双耳胀闭，感冒愈后，左耳胀闭消失，惟右耳至今仍有闭塞感，但无耳鸣，纳可，便调，舌质稍红，苔薄黄，脉缓滑。
检查见右鼓膜稍内陷混浊，右咽鼓管不通，音叉检查右耳呈轻度导音性聋，诊断为渗出性中耳炎(右)，为痰瘀阻滞少阳脉络之证。
治宜活血化瘀，祛痰通窍，方用通气散加味，药用柴胡、川芎、香附、石菖蒲、法半夏、茯苓、炙甘草、陈皮，赤芍药、丹参，红花，泽兰。五剂，水煎服。
8月21日复诊，右耳闭塞感明显减轻，惟睡眠欠佳，查右咽鼓管已通，于原方加夜交藤，再进七剂而安。
例5
戴某，男，4岁半。1994年12月3日初诊。其家人诉：患儿原患渗出性中耳炎在此服药而瘥，最近听力又不好。平日容易感冒，纳差。
检查见双鼓膜稍内陷混浊，94年11月14日外院声阻抗报告为双鼓室压图C型。舌暗淡，苔薄白，脉缓滑。诊断为渗出性中耳炎(双)。证属肺脾气虚，痰浊瘀血结聚耳窍。
治以益气健脾，活血除痰。用抗渗耳方加减：柴胡、香附、川芎、炮山甲(打碎，先煎)、炙甘草，黄芪、党参、金银花、石菖蒲，白术、泽泻、茯苓，法半夏，水蛭，七剂。同时进行穴位贴敷疗法共4次。
12月11日来诊，家人谓小孩听力好转。效不更方，乃稍作药味加减，连续进服中药四十二剂。
1995年1月21日，家人谓小孩听力基本恢复正常，95年1月20日同一医院声阻抗报告为双鼓室压图A型。嘱常服归脾丸以巩固疗效。
例6
章某某，男，63岁，退休教师，1988年3月9日初诊。右耳胀闭疼痛近一月，自声增强，听力稍差，头昏沉，近月余无伤风感冒病史。
检查：左耳鼓膜内陷，光锥消失，近鼓脐处可见一液平面如发丝，随头位改变而变动，捏鼻鼓气试验双侧咽鼓管均不通。舌稍红，苔薄黄，脉缓滑。诊为左耳渗出性中耳炎，证属饮停中耳。
治以以利水通窍，用四苓散合五苓散加减：猪苓、金银花、石菖蒲，茯苓、白术、泽泻，桂枝，黄芩。五剂。
3月28日二诊：诉左耳仍闭，卧下则减轻，余症及检查同前，捏鼻鼓气试验示左咽鼓管不通。处方：柴胡、香附、川芎、陈皮、石菖蒲，白术，龙胆草，茯苓、泽泻、黄芩，炙甘草。五剂。同时行左侧鼓膜穿刺术，抽吸出淡黄色液体0.5ml。
4月21日来院三诊复查，谓服药三剂后诸症已除。查：左鼓膜稍混浊内陷，光锥缩短，捏鼻鼓气试验示双侧咽鼓管通畅。
例7
邓某某，女，50岁，1990年12月24日初诊。患者左耳闭塞感3～4个月，听力减退，9月份曾在某西医院穿刺抽出液体后，好转半个月，并见纳差，倦怠思睡，食后胃胀，大便偏稀。
检查见右鼓膜混浊，活动度差，鼓室呈橘红色，鼓膜穿刺抽出淡黄色液体约1ml，诊为渗出性中耳炎(右)，舌质淡胖，苔薄白，脉缓滑。属脾虚饮停中耳证。
治宜健脾利水，行气通窍，方用泽泻汤合通气散加味：党参、白术、茯苓、泽泻、当归尾，柴胡、香附、川芎、石菖蒲、法半夏，六剂，每日1剂，水煎分两次服。
12月29日复诊：右耳闭塞症状减轻，听力亦增，胃已不胀，有鼻塞，舌脉同前。乃于上方加苍耳子，泽泻。以后均按原方加减应用，至1991年1月26日，右耳症状消失，胃纳一般，大便不成形，舌脉如前，遂以补中益气汤常服以巩固疗效。
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