【心得杂谈】成人耳念珠菌感染诊治防控专家共识解读
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念珠菌病（candidiasis）是由各种致病性念珠菌引起的局部或全身感染性疾病，好发于免疫功能低下者，可侵犯局部皮肤、粘膜以及全身各组织、器官。近年来随着器官移植、肿瘤放化疗、糖皮质激素、免疫抑制剂以及广谱抗菌药物的广泛应用等危险因素增多，念珠菌病发病率逐年上升。而耳念珠菌病因其传播快、易暴发、耐药广、鉴定难、易漏诊、病死率高等特点引起国内外广泛关注。临床医师也在耳念珠菌感染的诊断、治疗和防控上存在很多困惑。为提高我国耳念珠菌感染的诊治与院感防控水平，2020年中华医学会检验学分会临床微生物学学组组织专家完成了《成人耳念珠菌感染诊治防控专家共识》（以下简称共识）[1]。该共识总结了我国权威专家对于耳念珠菌感染诊治与防控的宝贵经验，对该菌院感的防控做出了引领和示范。本文旨在介绍该共识的主要内容，从临床医生角度对共识做进一步解读。
▼ 一、耳念珠菌流行病学
耳念珠菌是一种酵母菌，2009年首次在日本发现，是由日本学者在一位住院的老年女性患者外耳道分离出。2015～2018年耳念珠菌临床病例数逐年增长，美国2018年临床病例数共有323例，与2015～2017年平均值相比，增长了318%。目前我国公开报道的耳念珠菌感染病例已达25例。
该菌可引起血流感染、插管（导管）相关性血流感染、肺部感染、腹腔感染、尿路感染、皮肤软组织感染、耳部感染，罕见中枢系统感染、骨感染。真菌血症死亡率约为49%-68%。
总之，该菌可引起严重的医院侵袭性感染，具有多重耐药性及较高的病死率，可在患病人群中传播，在环境中持续存在，引起医院感染的暴发。
▼ 二、感染病原学诊断
耳念珠菌可定植于人的皮肤与粘膜表面，也可分离自伤口、直肠拭子、咽拭子、呼吸道、尿道等部位。因此自临床样本分离后首先判断是定植还是感染，定植人数约为感染患者的2～3倍。
该菌镜下形态学无特征性提示，需要菌落分纯后进行菌种鉴定。目前推荐MALDI-TOF MS和DNA测序是诊断耳念珠菌最为准确的方法。
临床患者进行分级诊断：（1）定植：患者分离出耳念珠菌，但无感染的临床表现；（2）很可能的临床病例：患者有近似的微生物学证据且具有流行病学关联，如分离鉴定为希木龙念珠菌，所在机构明确有耳念珠菌存在，但分离菌株还未确证；（3）确定的临床（确诊）病例：患者明确分离出耳念珠菌，并有明确的该菌导致感染的临床表现。
▼ 三、耳念珠菌感染治疗
鉴于该菌流行率低，常规经验治疗不必覆盖该菌。免疫力低下或粘膜屏障受损患者经验治疗时需要覆盖耳念珠菌的情况包括：（1）患者有明确的耳念珠菌定植，或者上一次是明确的耳念珠菌感染；（2）患者没有处在隔离单间，所在病区有耳念珠菌定植乃至流行；（3）患者明确是耳念珠菌感染（如无菌部位标本涂片已见），经验治疗无效，在明确诊断之前，可以先行覆盖该菌。经验治疗需覆盖该菌是因三唑类及两性霉素B有一定的耐药性，推荐选择棘白菌素类药物。如为中枢神经系统或尿路系统感染，推荐两性霉素B单用或联合氟胞嘧啶治疗。
1. 耳念珠菌血流感染
首选药物为棘白菌素类药物：（1）卡泊芬净，首次负荷剂量70mg，iv，第2天开始给予50mg/d，qd，iv；（2）米卡芬净，100mg/d，qd，iv；（3）阿尼芬净，首次负荷剂量200mg，iv，第2天开始给予100mg/d，qd，iv。替代或联合药物：（1）多烯类药物：脂质体两性霉素B3～5mgkg－1·d－1，iv，或两性霉素B0.7～1mg·kg－1·d－1，qd，iv，在对棘白菌素无反应的情况下，推荐脂质体两性霉素B单用或与棘白菌素联合治疗；（2）三唑类药物：伏立康唑，第一天400mg（或6mg/kg），q12h，之后200mg，q12h；泊沙康唑，100mg/d，iv。研究发现，复方磺胺甲噁唑与伏立康唑和伊曲康唑有协同抗耳念珠菌效果。明确诊断后，在免疫力恢复、原发性和播散性感染灶去除及血培养2次（间隔1～3d）阴性后，至少继续治疗2周。
2. 耳念珠菌心内膜炎
首选药物为棘白菌素类药物：（1）卡泊芬净，首次负荷剂量70mg，iv，第2天开始给予50mg/d，qd，iv；（2）阿尼芬净，首剂200mg/d，qd，iv，之后100mg/d，iv。替代或联合药物：两性霉素B（0.7～1mg/kg，qd，iv）+氟胞嘧啶（25mg/kg，qd，iv/po）。抗真菌治疗需要更长时间，数周至数月。棘白菌素长期治疗无效可能与耳念珠菌生物被膜形成有关。适时考虑联合手术治疗。
3. 中枢神经系统感染
推荐脂质体两性霉素B（3～5mg·kg－1·d－1）单药或联合氟胞嘧啶（25mg/kg，q6h，po），或参照其他念珠菌治疗剂量。不推荐棘白菌素类。该类药物分子量大，难以通过血脑屏障，组织渗透性差，在脑脊液中含量低，治疗通常无效。
4. 口咽部感染
以棘白菌素类药物或制霉菌素漱口，150万～200万U/d；HIV阳性合并耳念珠菌感染患者，建议抗逆转录病毒治疗同时抗真菌治疗。
5. 外耳炎、乳突炎
局部制霉菌素或口服制霉菌素（50万U/d，q8h），适时考虑外科清创。
6.下呼吸道感染
经验治疗不建议常规覆盖该菌。鉴于三唑类抗真菌药物的耐药率很高，如怀疑该菌感染导致肺炎，推荐使用棘白菌素（剂量用法同心内膜炎）进行经验性治疗。建议采集肺组织标本检测以确诊，从患者痰和支气管肺泡灌洗液（BALF）中分离耳念珠菌的意义很难确定。
7. 尿路感染
推荐两性霉素B（0.5mg/kg，iv，qd，7～10d）±氟胞嘧啶（25mg/kg，po，q6h）；或参照其他念珠菌治疗剂量。不推荐棘白菌素类，因该类药物在尿液中浓度低，治疗通常无效。
8. 糖尿病足
推荐特比萘芬（500～1000mg/d）±伊曲康唑（200～400mg/d，po）或泊沙康唑（每次100～400 mg，每日2次，po）。
9. 耳念珠菌外阴阴道炎
局部用制霉菌素（100万U/d，14d）或口服制霉菌素（100万U/d，q8h，7d）。文献报道，耳念珠菌外阴阴道炎患者的耳念珠菌药敏试验结果显示，伊曲康唑MIC≥2μg/mL、氟康唑MIC≤16μg/mL、伏立康唑≤0.5μg/mL[2]，此时可以考虑口服氟康唑150mg。
10. 该菌可在置入的中心静脉导管、导尿管形成生物膜，疑似或确定的感染灶需要去除导管。
▼ 四、耳念珠菌医院感染预防和控制
1. 预防用药：耳念珠菌病发病率低，不建议预防用药。特殊情况确需预防用药，用药建议如上述治疗建议。
2. 感染控制：明确耳念珠菌定植或感染时，应对患者进行标准接触隔离措施；严格遵循手卫生规范；减少设备共用，做好个人防护；加强环境清洁消毒；对有定植或感染的患者，进行标签提示，转运时要有信息传递；正确处理与患者相关医疗垃圾及生活废物。
参考文献
1.王辉, 宁永忠, 朱力平, 等. 成人耳念珠菌感染诊治防控专家共识. 临床检验杂志, 2020, 38, (8): 564-570.
2. Kumar D, Banerjee T, Pratap CB, et al. Itraconazole-resistant Candida auris with phospholipase, proteinase and hemolysin activity from a case of vulvovaginitis[J]. J Infect Dev Ctries, 2015, 9(4):435-437
林 桦
河北省人民医院老年病三科主治医师，2014年博士毕业于华中科技大学同济医学院呼吸内科专业。石家庄市医学会委员。长期从事呼吸相关疾病诊治临床工作，主持并完成国家自然科学基金青年基金项目1项，发表多篇SCI论文及核心期刊论文。
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作者｜林 桦
单位｜河北省人民医院
审校｜鲁炳怀、杨青、曾吉、张兴