重点关注｜儿童咳嗽用药最常见的三大问题
咳嗽是一种呼吸道常见症状，是呼吸道对各种刺激的保护性反射，利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对工作、生活和社会活动造成严重影响。儿童咳嗽根据持续时间，可分为急性咳嗽（<2周）、迁延性咳嗽（2～4周）和慢性咳嗽（>4周）；根据无痰或有痰，可分为干性咳嗽和湿性咳嗽（建议以每天痰量>10ml作为湿咳的标准）。
儿童慢性咳嗽的常见病因是咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）和感染后咳嗽（PIC）。
其中<6岁儿童慢性咳嗽病因常见的是PIC、CVA 和UACS，婴幼儿慢性咳嗽要警惕支气管异物吸入的可能，气道异物吸入主要分布在1岁以下儿童（占比50%）；
≥6岁儿童慢性咳嗽病因以UACS和CVA为主，心因性咳嗽或多病因性咳嗽的比例随年龄增长逐渐增加，心因性咳嗽在6～14岁儿童多见。
一．儿童咳嗽是否需常规使用抗菌药物？
不推荐儿童急性咳嗽常规使用抗菌药物治疗。儿童急性咳嗽通常是由病毒感染引起，有自限性。早期使用抗菌药物并不能减轻咳嗽和其他症状或缩短病程，反而会致药物不良反应和诱导细菌耐药，故不予常规推荐。
当急性咳嗽病程迁延或症状加重时，尤其有基础疾病的儿童，需考虑合并细菌感染的可能，并经验性使用抗菌药物治疗。
迁延性细菌性支气管炎（PBB）是引起5岁以下儿童慢性湿性咳嗽的重要病因，常见病原体包括未分型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌等，均对阿莫西林-克拉维酸钾敏感。
阿莫西林（或阿莫西林-克拉维酸钾）对常见呼吸道感染致病菌敏感，推荐其为首选。当临床判断急性咳嗽需使用抗菌药物时，建议首选口服阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸钾，常规疗程为5～7d。口服阿莫西林-克拉维酸钾（7∶1～14∶1）25～30mg/（kg·次）（按阿莫西林剂量计算），每12小时1次，阿莫西林最大剂量不超过2g/d。存在青霉素过敏时，可选用口服第二代头孢菌素类药物或大环内酯类药物。
长期使用抗菌药物会诱发细菌耐药、可能引起不良反应等，故不推荐长期使用，但PBB疗程至少需2周。
注意事项：阿莫西林-克拉维酸钾不良反应有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，也可能出现失眠、头晕等，对症处理或停药后可好转。偶见荨麻疹和皮疹，若发生应立即停药，必要时使用抗过敏治疗。若发生过敏性休克，应立即抢救。不宜与双硫仑等乙醛脱氢酶抑制剂合用。
二．儿童慢性非特异性咳嗽是否需吸入性糖皮质激素（ICS）？
慢性非特异性咳嗽指咳嗽为主要或唯一表现，经适当检查与评估后，仍无明确病因的慢性咳嗽。
糖皮质激素有抗炎与抗过敏作用，引起儿童慢性咳嗽的常见病因中CVA、非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB）和变应性咳嗽等均对ICS有效，故对儿童慢性非特异性咳嗽建议优先使用中低剂量ICS，治疗2～4周后进行重新评估。
注意事项：ICS不良反应有口咽部念珠菌感染、口咽腔黏膜干燥、发音障碍、支气管痉挛咳嗽等。使用后立即漱口漱喉，可有效减少局部不良反应。漱口时应将水含在嘴里，利用唇颊部的肌肉运动，使漱口水通过牙缝，达充分漱口的作用。反复3-5次，必要时可用淡盐水含漱。
最后一口温开水可吞服，将咽喉深部滞留药物冲入胃内消除。有条件者可刷牙以便达到将牙缝及口腔内滞留药物清漱的目的。防止雾化药物进入眼睛，吸药后应清洗脸部，以减少皮肤吸收药物。
长期小剂量用药未见对儿童生长发育、骨质疏松、下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴有明显的抑制作用。
长期大剂量用药，应定期检查皮肤、骨骼、代谢等情况，必要时检测血清皮质醇及相关激素水平、血清骨钙素水平，以监测不良事件的发生。ICS有增加静脉血栓栓塞（VTE）特别是肺栓塞（PE）的风险。
三．儿童咳嗽是否需使用抗组胺药物？
不推荐儿童急性咳嗽常规使用抗组胺药物治疗。
对变应性鼻炎引起的UACS，推荐口服第二代抗组胺药物，有抗过敏、抗炎作用。
对6岁及以上非变应性鼻炎引起的UACS，建议可使用第一代抗组胺药物联合减充血剂进行治疗，建议用于≥6岁的儿童UACS，疗程不超过7d。
此外，第一代抗组胺药物有抗过敏、抗胆碱作用，并易透过血脑屏障，与脑细胞的组胺受体结合，抑制组胺对中枢系统的兴奋作用，而有一定的中枢镇咳作用，故能消除或减轻打喷嚏、流涕、咳嗽症状，可用于普通感冒引起的急性咳嗽、PIC。第二代抗组胺药物、第二代新型抗组胺药物因不易透过血脑屏障，也基本无抗胆碱作用，不推荐在感冒中使用。
注意事项：第一代及某些第二代抗组胺药物可能有中枢抑制作用，会产生嗜睡，故司机等需保持高度警觉者及老年人易摔倒，应慎用。第一代抗组胺药物有抗胆碱作用，会致眼压升高、视物模糊，青光眼者慎用。抗胆碱作用还会致口干、便秘、勃起功能障碍及排尿困难，老年人及前列腺肥大者慎用。
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