张锡纯理冲汤的作用功效、适应症、临床应用、组成医案方解

【来源】《医学衷中参西录·治女科方》。

【组成】生黄芪三钱党参二钱白术二钱生山药五钱天花粉四钱知母四钱三棱三钱莪术三钱生鸡内金三钱，黄者

【用法】用水三盅，煎至将成，加好醋少许，滚数沸服。

【作用与功效】补气活血。

【主治适应症】妇女经闭不行或产后恶露不尽，结为癥瘕，以致阴虚作热，阳虚作冷，食少劳嗽，虚证沓来。服此汤十余剂后，虚证自退，三十剂后，瘀血可尽消。

室女月闭血枯。

男子劳瘵，一切脏腑癥瘕、积聚、气郁、脾弱、满闷、痞胀、不能饮食。

【方解】本证因气虚血瘀所致，故用黄芪、党参、白术、山药益气补正，三棱、莪术、鸡内金活血化瘀，参芪得棱莪之流通，则补而不滞，棱莪得参芪扶正，则攻邪而不伤正，知母、天花粉既防参芪等温燥，又能养阴散结。

【医案精选】

1.妇科病

(1)子宫肌瘤杨某，40岁，工人，1998年5月5日初诊。患者月经紊乱，经量多1年余。B超提示：子宫肌瘤，约3.5cm×2.8cm×1.9cm。症见经血淋漓17天，量多，色紫暗夹有血块，时有小腹疼痛，头晕腰酸，下肢无力，带下量多，色黄白相兼，有异味，大便秘结，舌质紫暗，舌苔白腻，脉细滑。辨证为脾肾气虚，血行不畅，瘀积结于胞宫。治以扶正益气，破血消癥。方选理冲汤加减：黄芪30g，党参15g，白术15g，天花粉15g，知母12g，三棱15g，莪术15g，鸡内金10g，夏枯草20g，肉苁蓉15g，生牡蛎30g，三七粉(冲)3g，生水蛭粉(冲)3g。每日1剂，水煎服。服5剂血止，守方加减连服3个月，诸症渐减。B超复查：子宫大小正常。1年后随访，未再复发。[李云端.理冲汤治妇科癥瘕验案3则.国医论坛，2000，15(3)：37](2)双侧输卵管肿块王某，37岁，农民，1998年8月10日初诊。患者带下量多，小腹坠痛2年余。近期B超提示：双侧输卵管增粗，左右分别有一2.0cmx 1.7cm和2.3cm×1.8cm的肿块。曾服氟哌酸胶囊、静滴甲硝唑治疗月余，疗效不著，始求余诊治。现症：两侧少腹坠痛，得温则舒，经期加重，带下量多，色白质稀，腰酸肢软，大便不实，舌淡暗，苔白根腻，脉缓弱。辨证为脾肾两虚，寒凝湿阻，瘀积脉络。治宜温补脾肾，破血散结，化湿止带。方选理冲汤加减：黄芪30g，党参15g，炒白术20g，天花粉15g，三棱15g，莪术15g，鸡内金9g，夏枯草20g，橘核10g，薏苡仁20g，补骨脂15g，狗脊15g，生水蛭粉3g(冲服)。每日1剂，水煎分2服，连服80余剂，诸症悉除。B超复查：未见异常。[李云端.理冲汤治妇科癥瘕验案3则.国医论坛，2000，15(3)：37]。

(3)附件肿块吴某，女，29岁，彭泽县马当镇人。下腹疼痛，以左侧甚，腰背酸胀，纳差，小便坠胀，月经量少，呈暗紫色，并有少许瘀块。足月顺产1女已6岁。2003年12月29日彭泽县人民医院B超示：左侧附件炎性见33mmx30mm液性团， 界欠清。诊断为：“左侧附件炎性肿块”。经抗炎，金刚藤口服及桂枝茯苓胶囊治疗效果欠佳。于2004年3月3日来我所求为诊治。刻诊：患者颊部长有少许黄褐斑，腹平，下腹压痛，左侧为甚。舌淡白，脉弦细。治则：健脾和胃，滋补肝肾，行气化瘀消痰。药用：党参10g，黄芪30g，山药20g，三棱20g，莪术20g，知母10g，天花粉20g，生鸡内金20g，炒白术10g，熟地25g，山萸肉10g，水蛭10g(研末分冲)。随症加减服28剂后诸症均安。于同年4月1日彭泽县人民医院B超示：双侧附件未见明显异常。为巩固治疗及预防复发加服理冲丸1付，随访至今未见复发，并于2006年元月顺产1子。[魏述炎.理冲汤的临床应用.江西中医药，2006，37(284)：57]。

(4)卵巢囊肿傅某，女42岁。1993-10-08诊。自述近年月经紊乱，经色紫黑有块，印堂或前头部晕痛、耳鸣、眼花、失眠、心悸、健忘、焦虑不安、胸胁胀闷、腰腿酸软、少腹胀满并冷，妇检发现左侧卵巢囊性肿块如鹅蛋大，质软，表面光滑，边缘清楚，活动良好，B超探查证实为囊性肿物，大小同前，建议手术。患者苦于手术而就诊。刻下：症同前，形寒，面白，白睛郁蓝，舌淡苔白薄，脉弦涩。证属气滞血瘀并寒客冲任之络。类似《灵枢·水胀》肠覃之论述，拟锡纯“理冲汤”合“四逆散”加减，药用：生黄芪30g，炒白术20g，党参30g，鸡内金10g，三棱、莪术、炒白芥子、生白芍、肉桂各15g，柴胡12g，炒枳壳10g，生甘草6g，制附子20g。日1剂，水煎服。外用星芥散50g，装纱布袋加黄酒适量蒸热，每晚放置左少腹上，用特制月经带固定。旬日后复诊诉，药服10剂时，突然带下淋漓，细察之，均似黄水样，即感全身舒畅，用手按少腹，似囊肿消失，数天后，B超探查已无囊肿，追访至今无复发。[邱志济，邱江峰，邱江东.理冲汤合外敷星芥散治疗妇科肿块验案三则，1998，25(1)：39]。

(5)乳腺增生朱某，女，35岁。1994-09-10诊。自述3年来两侧乳房肿块逐年增大，乳头常有淡黄液体渗出，现已扪及鸡蛋大肿块，有压痛，表面光滑，质中，经红外线热象仪检查为乳腺囊性增生，不愿手术而来诊。刻下：述近年带下色白量多，腰酸背痛，胃脘痞满，恶寒，常有呕恶，印堂隐痛不适，舌淡白，薄腻苔，脉沉涩。证属冲任损伤导致厥阴肝经瘀滞而成乳癖。拟理冲汤，药用：生黄芪、党参、淮山药各30g，鸡内金12g，鹿角霜、炒白术各20g，三棱10g，莪术12g，生半夏15g，生南星10g。日1剂，水煎服，加外用“星芥散”40g，分放两纱布袋，每日加小量黄酒蒸热后放入胸罩内靠肿块处，每2天换新药，内服外敷1个月，两侧肿块均消失，追访至今无复发。[邱志济，邱江峰，邱江东.理冲汤合外敷星芥散治疗妇科肿块验案三则，1998年1月，25(1)：39]。

(6)慢性盆腔炎刘某某，25岁，工人，1974年10月15日初诊。3年前第一胎足月产后20天开始发热、腹痛，经某医院诊为“盆腔炎”住院，经用抗生素治疗好转出院。其后常感腰酸，下腹疼痛，连及少腹胸胁胀痛。月经周期提前、量多、色红有块，经前及经期腰腹疼痛加重，不能坚持工作。平时带下量多，色黄气臭。纳差，口干而苦，渴不多饮，心烦易怒，小便色黄，大便不爽。末次月经10月4日来潮，周期23天，持续9天净。体检：形

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体较弱，面色萎黄，舌质暗红，边尖有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑略数。妇检：宫颈充血，分泌物黄色量多，子宫后倾，活动不良，宫旁组织肥厚，左侧附件可扪及鹅卵大肿物，软硬不匀，压痛明显，活动不良，右侧附件对.合良好。诊断为慢性盆腔炎，继发性痛经。中医辨证：产后气血不足，邪毒内侵，损伤冲任，瘀血停留，气滞血瘀，积久成癥，而为痛经、癥瘕之证，治当活血化瘀，兼以清热解毒，方用党参、黄芪、三棱、鸡内金各15g，知母、天花粉、莪术各20g，败酱草、白薇、薏苡仁各50g。8剂后纳谷转香，气力增加，腹痛减轻，带下量减，二便正常，舌质暗红，边尖仍有瘀斑，黄腻苔已退，脉弦滑不数。妇检：附件肿块略缩小，宫颈光滑，分泌物白色中等量。湿热虽清，瘀血未化，宜集中力量益气化瘀，前方减败酱草、白蔹、薏苡仁，加夏枯草25g，?虫、白术各15g，莪术改为30g，进6剂后，月经于10月31日来潮，经前及经期疼痛减轻，经量减少，持续7天净，经期及经后，照常服药。12月4日来诊，自述11月29日月经来潮，周期28天，量、色、质均正常，持续6天净，经前及经期，除轻度腰酸外，余无所苦，面色已转红润，舌红，边尖瘀斑已消，苔薄白，脉缓滑平和。妇检正常。先后服药38剂而愈，此后月经未潮而孕。[王耀廷.理冲汤冶疗慢性盆腔炎51例小结.1980，(3)：14-15]。

(7)不孕症方某，38岁，2005年1月30日初诊。结婚15年，继发不孕7年，自然流产3次，近3年自感双侧少腹痛，月经延期，量少色淡红，畏寒肢冷，神疲乏力，语声低怯，腰膝酸软，小腹疼痛，经期加重，食欲不振，大便尚可，小便清长，舌淡红，苔薄白，脉沉细。输卵管通液术示双侧输卵管欠通畅，测基础体温为单相，诊刮术后病理回报：子宫内膜单纯增生过长，西医诊断为：排卵功能障碍兼输卵管不全通畅，给予2次输卵管通液术后，示双侧输卵管通畅，测基础体温仍为单相，中医辨证为肾阳不足，瘀阻胞宫，宫寒不孕，治以温肾健脾、行气活血，方选理冲汤加味。处方：党参25g，白术15g，黄芪30g，山药25g，三棱15g，莪术15g，败酱草25g，薏苡仁25g，牛膝15g，车前子15g，蜈蚣2条，鏖虫10g，鸡血藤50g，桂枝15g，茯苓25g，甲珠10g，皂角刺10g。水煎浓缩至150ml灌肠，日1次，每天配合灸疗神阙穴30分钟。连续治疗3个月后，患者于2005年7月妊娠，2006年4月足月剖腹产1健康男婴。[孙腊梅，张红.理冲汤灌肠配合灸疗神阙穴治疗不孕症100例.吉林中医药，2007，27(4)：36]。

2.早期肝硬化黄某，男，71岁，农民。纳差，腹胀，乏力1~2月，于2004年6月29日来我所诊治。诊见：患者营养状况较差，消瘦，精神不振，动则气短。皮肤干枯，未见蜘蛛痣及肝掌，面色暗无光泽。心肺正常，腹平，肝肋下1横指，剑突下2.5横指，质中。B超示：早期肝硬化，余(一)。舌淡、苔薄黄、津多，脉弦滑略数。治则：滋补肝肾，活血化瘀，益气健脾。药用：党参10g，黄芪10g，山药30g，生鸡内金20g，菟丝子10g，麦芽30g，谷芽30g，炒白术15g，泽泻10g，丹皮10g，山茱萸10g，茯苓10g，神曲10g，陈皮5g，丹参20g，甘草5g。服上药9剂后，除乏力外，余症均安。后取理冲汤原方去三棱、莪术，加重生鸡内金的用量，研细末装0号胶囊，每服6粒，每日3次。21金维他1粒(浙江民生制药)，每日服2次。2月后余症皆消，随访至今未见复发。[魏述炎.理冲汤的临床应用.江西中医药，2006年8月，37(284)：57]。

3.前列腺肥大朱某，男，68岁，技术干部。1997年10月12日就诊。自诉近1年来出现尿频尿急，夜尿次数增多，尿有余沥不尽，曾在诊所服用氟哌酸等消炎药治疗，效果不好，且症状渐加重。沁尿外科医生直肠指诊示：前列腺Ⅱ度增生，表面光无结节，边缘清楚，质中弹性一般，中央沟消失。B超检查示：前列腺良性肥大，排尿后膀胧残余尿量约60m1。外科医生建议手术切除，因患者不同意而转来本科就诊。舌质暗紫，苔薄，脉细涩。予生黄芪、天花粉各30g，党参、白术、生山药、三棱、莪术、生鸡内金、威灵仙各15g，水蛭10g，白芍、补骨脂、益智仁各15g，每日1剂，分早晚煎服，连续用药2疗程。复诊诉夜尿次数明显减少，查B超示：前列腺体积较前明显缩小，排尿后膀胱内未见残余尿。[刘邵峰.理冲汤治疗前列腺肥大32例.四川中医，2000年，18(4)：31-32]。

【临床应用】

1.子宫肌瘤总有效率为93.55%。药物组成：黄芪30g，党参15g，天花粉15g，白术10g，山药20g，知母15g，三棱10g，莪术15g，鸡内金15g。加减：伴有盆腔炎症重者加红藤、败酱草、马鞭草；青年女性患者伴有心烦易怒，乳房胀痛者加调肝清肝之品：柴胡、香附、玫瑰花；中年女性更年期前后加调节冲任之品：鹿衔草、仙茅、淫羊藿、巴戟；白带多者加苍术、黄柏、鸡冠花；月经量多色鲜红，经期延长或提前者加仙鹤草、贯众炭、生地、海嫖蛸；痛经严重者加炒蒲黄、炒灵脂、炒川楝子、(醋制)元胡；少腹冷痛胀者加吴茱萸、乌药、炮姜、荔枝核；体态肥胖伴有痰浊者加半夏、陈皮、海藻、昆布。20剂为一疗程。[曹文.理冲汤治疗子宫肌瘤62例疗效观察.中国中医药现代远程教育，2010，8(17)：36]。

2.慢性盆腔炎总有效率为97.5%。治疗方药：鸡血藤50g，黄芪30g，党参、茯苓、山药、败酱草、薏苡仁各25g，白术、三棱、莪术、牛膝、车前子、芥穗各15g；肝郁明显者加香附15g，郁金10g，川楝子20g；腰痛甚者加川续断15g，杜仲5g；小腹发凉者加炮姜10g，小茴香10g，每于月经净后3天始服，每剂分3次服用，日服2次，早晚分服，每月8~10剂。1个月为14个疗程，治疗3个疗程。[许学风，王兵.理冲汤治疗慢性盆腔炎120例.陕西中医，1994，15(12)：550]。

3.卵巢早衰能明显改善血清激素FSH、LH、Ez水平， 促进月经恢复，减轻更年期症状，改善卵巢功能。于孕激素撤退出血第5天始服用理冲汤加减：党参15g，白术15g，黄芪15g，山药15g，生地12g，当归10g，白芍10g，三棱6g，莪术6g，鸡内金9g，牛膝12g，甘草10g。肾阴虚加龟板9g、鳖甲9g、女贞子30g、旱莲草15g；肾阳虚，腰困、腰痛明显将生地改为熟地，加菟丝子10g、桑寄生9g、川续断9g；气郁明显加郁金6g；气弱而郁则三棱、莪术减半；身体羸弱、脉虚数者去三棱、莪术，鸡内金改为15g。10剂为1个疗程，连用3个疗程。[许学风.理冲汤联合激紊替代治疗卵巢早衰32例临床分析.中国妇幼保健，2008，23(13)：1883-1884]。

4.肠粘连总有效率为90%。理冲汤：黄芪、党参、白术、山药各20g，三棱、莪术、鸡内金、知母各10g，天花粉12g。辨证加减：阳虚去天花粉、知母，加肉桂3g，熟附子10g；阴虚加生地20g，天冬10g；痛血甚加制水蛭6g，丹参20g；腹胀甚去天花粉、知母，加莱菔子30g；腹泻去知母，加白芍11g；恶心呕吐，加姜半夏10g。10剂为1疗程，一般1~3疗程，最长4疗程。[王寄鸿.理冲汤治疗肠粘连22例.陕西中医，1998年1月，19(1)：28-29]5。前列腺肥大总有效率90.7%。药用：生黄芪、天花粉各30g，党参、白术、生山药、知母、三棱、莪术、生鸡内金、威灵仙各15g，水蛭10g。随症加减：脾虚便溏者，以白芍代知母，肾虚怕冷者加肉桂、补骨脂，小便失禁者加益智仁、桑螺蛸，便涩痛明显者加竹叶、黄柏，血尿者加白茅根、琥珀粉。[刘邵峰.理冲汤治疗前列腺肥大32例.四川中医，2000年，18(4)：31-32]

【药理研究】

抗肿瘤理冲汤可以使实验性子宫肌瘤大鼠子宫体积缩小，改善子宫肌瘤细胞的超微结构，使其接近正常细胞结构。[邹小丽，李冬华，王亚松，等.理冲汤对子宫肌瘤大鼠细胞超微结构的影响.中医药导报，2011，17(11)：3-5]理冲汤对子宫肌瘤P53信号通路的细胞凋亡、细胞周期、细胞生长增殖和分化、DNA修复等相关基因均有调节作用。[李冬华， 谢小磊， 张业兰， 等.理冲汤对体外培养人子宫肌瘤细胞P53信号通路基因表达谱的影响.中国实验方剂学杂志，2011年11月，17(21)：95-99]。

【临证提要】理冲汤具有补气活血消癥之功，用于妇女经闭不行，或产后恶露不尽，以及癥瘕。现代常用于治疗子宫肌瘤、慢性盆腔炎等常见妇科疾病。还可以用于治疗肠粘连、前列腺肥大、早期肝硬化等疾病。张锡纯提出本方加减化裁方法：“服之觉闷者，减去白术。觉气弱者，减三棱、莪术各一钱。泻者，以白芍代知母，白术改用四钱。热者，加生地、天冬各数钱。凉

者，知母、花粉各减半，或皆不用。凉甚者，加肉桂(捣细冲服)、乌附子各二钱。瘀血坚甚者，加生水蛭(不用炙)二钱。若其人坚壮无他病，惟用以消癥瘕积聚者，宜去山药。室女与妇人未产育者，若用此方，三棱、莪术宜斟酌少用，减知母之半，加生地黄数钱，以濡血分之枯。若其人血分虽瘀，而未见癥瘕或月信犹未闭者，虽在已产育之妇人，亦少用三棱、莪术。若病患身体羸弱，脉象虚数者，去三棱、莪术，将鸡内金改用四钱，因此药能化瘀血，又不伤气分也。迨气血渐壮，瘀血未尽消者，再用三棱、莪术未晚。若男子劳瘵，三棱、莪术亦宜少用或用鸡内金代之亦可。”

方中三棱、莪术多用久用可破气破血，张锡纯于其用法解释甚详。但临床报道二药用量较大，最多有达50g，未见明显副作用，其原因可能与黄芪、党参等并用有关。此外，治疗时加用塵虫、水蛭等软坚搜剔之虫类药，常可缩短疗程。