每天一苹果，透析远离我？
肾脏移植，无疑是治疗肾衰竭的首选方案，然而，合适肾源的缺口却越来越大。在美国，在肾移植等待名单上的平均等待时间约为4年，且其中每年约5%在等待移植期间就不幸离世。
雪上加霜的是，越来越多的肾脏移植术后出现移植失败，并需要重新回归透析。而这些回归透析的病人，显著生活质量较低，死亡率较高，这种肾脏移植后的失功更进一步加剧了移植肾脏的供需缺口。因此，当务之急是让每个移植肾脏保持尽可能长期的正常功能。我们可以改善哪些风险因素，以改善移植肾脏的健康和使用寿命？降低移植肾失功的发生、降低高额的医疗费用？
对于移植肾失功，其中一个可以改变的风险因素就是酸负荷。CKD和GFR下降的患者清除每日氢负荷的能力下降，进而引发了慢性代谢性酸中毒，导致一系列的不良影响，包括儿童的生长发育迟缓、骨病和心血管疾病的加重、炎症恶化和加速肾脏疾病的进展。
代谢性酸中毒在肾移植受者中也很普遍，发病率从12%到58%不等。较低的血清碳酸氢盐水平（22mEq/L）与移植物失功的风险较高有关，基本机制尚不清楚，但可能涉及几种机制，包括GFR下降导致合成氨和排泄酸的能力下降，以及使用钙神经蛋白抑制剂导致肾小管酸中毒。
饮食对酸负荷的影响较大，那么，对CKD患者进行饮食调整（即增加水果和蔬菜的摄入量），是不是就可以改善代谢性酸中毒，推迟肾脏疾病的进展？“每天一苹果，透析远离我”是否可能成为现实？
事实上，增加水果和蔬菜确实可以改善代谢性酸中毒和肾脏损伤，改善程度甚至与口服碳酸氢钠的相近。这引发了两个问题：
饮食酸负荷高的肾移植受者是否更有可能发展为移植失败？可以干预哪些因素、从而改善移植失败的情况？
在本期的CJASN中，Yeung等研究试图回答了这一知识空白，他们进行了一项前瞻性、观察性、纵向研究，涵盖了移植后至少1年的600名肾移植受者的队列，研究饮食酸负荷与肾功能下降或移植失败风险之间的关系。饮食酸负荷以净内源性产酸量（NEAP）表示，通过饮食频率问卷（FFQs）和24小时尿液采集来估算。复合肾脏终点是移植失败（定义为返回透析或重新移植）或血浆肌酐翻倍。
对这些患者进行了5年多的随访，其间有近20%的患者达到了肾脏终点。较高的NEAP-FFQ和NEAP-urine与较高的复合肾脏终点风险独立相关，并且由静脉HCO3-水平介导。也就是说，较高的饮食酸负荷导致代谢性酸中毒，进而可能导致移植肾脏失功的进展。
此外，尿铵分泌量与复合肾脏终点呈反比关系。一些CKD的观察性研究也发现，较高的尿铵排泄量与较低的肾脏结果风险有关。这些结果表明饮食中的酸负荷与肾移植受者的肾脏结局有关。
与CKD患者的研究结果类似，根据FFQ，NEAP最高的肾移植受者水果、蔬菜和钾的摄入量最低，动物蛋白和钠的摄入量最高。水果和蔬菜被代谢成HCO3-，因此可能以类似于补充口服碳酸氢钠的方式来保护肾脏功能。高钾摄入量与肾移植受者的肾脏结果改善有关。饮食不健康与CKD的较高风险有关，因为水果和蔬菜的摄入量有限，而能量密集型食物的摄入量增加，更有可能超重/肥胖。因此，增加肾脏移植受者的水果和蔬菜摄入量可能会改善移植肾功能。
目前，我们对肾移植后患者的营养指南只包括一般的食品卫生和建议低盐摄入。这项研究为优化患者的营养咨询提供了一些证据：增加水果和蔬菜，减少动物性蛋白质，减少钠的摄入，增加钾的摄入。应该注意的是，在晚期CKD（CKD4期）患者中，高摄入水果和蔬菜的饮食与明显的高钾血症没有关系，因此，也应该能够在肾移植受者中安全进行。
总的来说，这项研究显示，较高的饮食酸负荷可能导致代谢性酸中毒，加速肾移植受者和CKD患者的肾功能下降。
补充水果和蔬菜理应显示出与补充碳酸氢钠近似的改善酸负荷的优势，且与碳酸氢钠相较，水果和蔬菜可能对于改善血压带来额外的获益。
我们拭目以待更多的前瞻性临床研究，以证实降低饮食中的酸负荷对肾移植患者肾脏结果的获益。
参考文献：
Erin K. Stenson, et al. An Apple a Day Keeps Dialysis Away. CJASN 16: 1306–1308, 2021. doi: https://doi.org/10.2215/CJN.09610721
本文由KKCN翻译，如涉及著作权问题，请与本公众号联系