黄燕：左心衰合并肺动脉高压的诊治进展
肺动脉高压（Pulmonary hypertension，PH）是一种常见临床疾病，具有高致残率、高病死率等特点。随着心衰患病率的持续升高，左心疾病相关性肺动脉高压（PH-LHD）越来越常见，患者往往预后较差。在临床诊疗中，PH-LHD应引起心血管医师的高度重视。在近期举办的相关学术会议上，来自中国医学科学院阜外医院心力衰竭中心的黄燕教授分享了左心衰合并肺动脉高压的诊治进展。
肺动脉高压定义与分类
肺动脉高压是指静息下经右心导管检测肺动脉平均压（mPAP）＞25 mm Hg，或运动下＞30 mm Hg。动脉性肺动脉高压（PAH）是指静息下mPAP≥25 mm Hg且肺小动脉楔压（PAWP）＜15 mm Hg和肺血管阻力＞3 WU。根据mPAP水平可将肺动脉高压分为轻度（25～45 mm Hg）、中度（46～65 mm Hg）和重度（＞65 mm Hg）三级。肺动脉高压分为五大类：（1）PAH；（2）PH-LHD；（3）肺部疾病和／或缺氧相关性肺动脉高压；（4）慢性血栓栓塞性肺动脉高压；（5）不明或多种致病因素所致肺动脉高压。我国心衰患病人群众多，左心收缩和舒张功能不全以及瓣膜病等都是引起PH-LHD的致病因素。PAH与PH-LHD鉴别见Figure 1。
Figure 1
PAH与PH-LHD鉴别
PH-LHD定义与分类
PH-LHD是指在海平面状态下，静息时经右心导管检测mPAP≥25 mm Hg，且PAWP≥15 mm Hg。肺动脉舒张压差（DPG）能反应肺循环改变，是肺血管疾病的明确标记物；不受或极少受PAWP改变的影响；极少受血流和心搏量改变的影响；能反应肺动脉顺应性。由于DPG的影响因素较少，近年已取代跨肺压差（TPG）用于评价患者PH是源于肺动脉压力增高、肺静脉压力增高还是两种因素兼有。正常DPG为1～3 mm Hg，DPG越高提示肺动脉本身病变所致压力增高的成分越明显。根据DPG水平将PH-LDH分为两类：孤立性毛细血管后PH-LHD（DPG＜7 mm Hg和／或PVR≤3 WU）和混合性PH-LHD（DPG≥7 mm Hg和／或PVR＞3 WU）。孤立性毛细血管后PH-LHD提示PH是由下游左心压力升高的被动传导所致，肺血管结构和功能基本正常；而混合性PH-LHD提示除外压力传导，肺血管结构和功能本身也发生改变。
PH-LHD预后
一项研究纳入196例NYHA Ⅲ～Ⅳ级慢性心衰患者（CHF），分为CHF无PH组（n=117）和CHF有 PH组（n=79），随访三年。结果显示，与CHF无PH组相比，CHF有PH组生存率显著下降。该研究提示，合并PH影响心衰患者的预后。
PH-LHD预后主要取决于右心功能失代偿的情况，混合性PH-LHD比孤立性毛细血管后PH-LHD的预后差，PVR＞4 WU和肺动脉顺应性＜2.0 ml/mm Hg是预测死亡的独立因素。PASP≥48 mm Hg的患者病死率、心脏移植、使用左心辅助装置或因心衰再住院的风险是PASP较低患者的3倍。新发心肌病患者如果出现HFrEF、PVR＞3 WU，病死率显著上升。超声心动图诊断如发现右心室肥厚则预示预后较差。
PH-LHD的治疗与管理
PH-LHD的治疗包括基础疾病治疗和靶向药物治疗。基础疾病治疗旨在改善心功能、降低左心室充盈压及减轻肺循环淤血，如心衰患者的治疗可应用“金三角”治疗方案、ARNI、窦房结抑制剂、利尿剂、地高辛等药物；冠心病患者可进行血运重建。靶向药物治疗方面，目前并没有足够证据支持靶向药物在PH-LHD患者中的应用。在进行PH-LHD管理时，应积极处理潜在的原发疾病。PAWP＞15 mm Hg的PH-LHD患者不应使用选择性血管舒张剂进行急性血管扩张试验。
展 望
右心功能是影响PH-LHD患者预后的重要因素，治疗靶点除了针对肺血管结构本身，也应注意对右心心肌结构和功能的评价和处理；将右心和肺循环作为一个整体制定诊疗策略是未来的发展方向。
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