2021年欧洲心血管病预防指南即将颁布，其最大的悬念是什么？

关于欧洲心血管病预防指南，有一个最大的悬念就是在糖尿病患者ASCVD一级预防和二级预防中将对首选降糖药物如何推荐。大家应该还记得，2019年，ESC/EASD联合颁布了糖尿病、糖尿病前期与心血管病指南。新指南最大的亮点在于二甲双胍地位下调，而SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂受到强力推荐：对于合并心血管病或具有心血管高危/极高危因素的2型糖尿病患者，推荐首选SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂单药治疗，若血糖不能达标，则在此基础上联合应用二甲双胍。二甲双胍由一线降糖药物下调为二线用药。对于不合并心血管病或心血管高危因素的2型糖尿病患者，仍将二甲双胍单药治疗作为首选药物。这样的推荐建议显然是基于当时所公布的循证医学研究结果所做出的，但指南颁布后受到了很多糖尿病领域学者的强烈反对，他们认为仍应将二甲双胍作为大多数T2DM的一线降糖药物。实际上，该指南是由ESC与EASD专家共同制定的，至少得到了糖尿病领域权威学术机构EASD的认可与支持。

明天即将颁布的2021版欧洲心血管病预防指南显然不能回避这个矛盾，势必对二甲双胍的临床地位再次明确表态。新指南有三种选择：其一，与ADA等指南相似，将没有充分大血管保护证据的二甲双胍作为所有T2DM患者的一线降糖药，这将是一次历史大倒退。考虑到2019年ESC/EASD指南的态度，做出这种推荐的可能性很小；其二，将SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂这两类在ASCVD一级预防和二级预防中均具有更多证据的药物作为所有糖尿病患者的一线降糖药，这将是一次大胆的举动，势必会招致更多糖尿病领域学者的反对与批评。考虑到欧洲学者一贯稳健的风格，做出这种建议的可能性微乎其微；其三，结合现有RCT证据，继续保持2019年指南的基调，推荐没有合并症的T2DM患者首选二甲双胍治疗，对于合并ASCVD、心衰、CKD以及合并心血管高危因素的T2DM患者，推荐SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂作为首选降糖药，而无合并症的T2DM患者仍将二甲双胍作为一线药物。综合考虑各方面因素，这种可能性最大。

指南即将公布，悬念即将落地，让我们共同期待答案的揭晓！