指南共识丨血钾3.5~4.0 mmol/L也该补钾？中国心衰离子管理专家新共识
导语
心衰患者离子异常很常见，如何更好管理？近日，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会、中国医师协会心力衰竭专家委员会发布了新共识。
钾离子管理
低钾血症管理：正常低值血钾也应当补钾
1.
处理原则
（1）推荐心衰患者血钾维持在4.0~5.0 mmol/L，即使处于正常低值血钾3.5~4.0 mmol/L，也应当补钾，同时注意补镁。
（2）使用利尿剂者，经验性补钾可降低全因死亡风险，且小剂量经验性补钾（<390 mg/d）可能是优选方案。
（3）同时补钾、补镁可降低心律失常的发生风险，且机制协同互补。
2.
补钾方案
口服补钾初始剂量为60~80 mmol/d，分次服用，通常一次口服氯化钾3.0~4.5 g，可使血钾上升1.0~1.5 mmol/L。
一般静脉补钾浓度为20~40 mmol/L，相当于1.5~3.0 g/L。
高浓度的钾溶液必须经大静脉如颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉输入。
密切监测血钾水平，建议血钾补至>4.0 mmol/L。
图1心力衰竭合并低钾血症及理想血钾诊治流程
3.
预防
使用襻利尿剂及透析患者要注意补钾，定期监测血钾水平，避免腹泻、大量出汗等可能引起低钾血症的诱因。
高钾血症：注意识别高危患者，≥6.0 mmol/L有无心电图改变均予急诊处理
识别高钾血症的高危患者，包括心衰合并糖尿病、CKD、基线血钾水平偏高、服用RAASi、MRAs等药物的患者等。
RAASi、MRAs使用应注意适应症及定期监测血钾，高危患者饮食及用药要适当限制钾的摄入量，特别是晚期CKD和钾排泄障碍的患者。
某些非心血管药物会影响肾脏的钾排泄，心衰患者应谨慎使用，包括非甾体抗炎药、免疫抑制药、唑酮类抗真菌药等。
血钾≥6.0 mmol/L伴或不伴心电图改变，应给予急诊处理。
图2心力衰竭合并高钾血症诊治流程
4.
所有心力衰竭患者均应监测血钾
所有慢性心衰患者都应监测血钾水平，建议1次/3~4月；使用襻利尿剂肾功能不全的患者，建议1次/1~2个月。
使用RAASi、MRAs期间应注意定期监测血钾以避免高钾血症，肌酐>2.5 mg/dl或肾小球滤过率（eGFR）<30 ml/（min ·1.73 m2）、血钾>5.0 mmol/L慎用MRAs；肌酐>3 mg/dl、血钾>5.0 mmol/L 慎用RAASi；上述药物治疗后1~2周应监测血钾和肾功能，之后监测1次/月。
钠离子管理
低钠血症管理：不建议将增高血钠作为唯一治疗
1.
处理原则
去除诱因，针对病因，不建议将增高血钠作为唯一治疗，若同时存在低钾血症和低镁血症应及时纠正。
应避免血钠纠正过快，血浆渗透压迅速升高，造成脑组织脱水继而脱髓鞘，导致渗透性脱髓鞘综合征。
此外，AVP受体拮抗剂适用于不同原因引起的正常或高容量性低钠血症的治疗，使用时建议从小剂量开始滴定，不要严格限液，但需定期监测血钠水平，避免发生高钠血症。
图3心力衰竭合并急性症状性低钠血症的治疗
2.
高钠血症：补液速度不宜过快
补液速度不宜过快，并密切监测血钠，以每小时下降不超过0.5~1.0 mmol/L，24 h不超过10~12 mmol/L为宜，但24 h也不要<6 mmol/L。
补液过程中应进行血钠监测及神经系统检查以调整补液量。
图4心力衰竭合并高钠血症诊治流程
镁离子管理
低镁血症：心衰或重症患者的镁剂补充应持相对谨慎态度
1.
处理原则
纠正低镁血症能否带来良好预后，结论尚不明确，心衰或重症患者的镁剂补充应持相对谨慎态度。
心衰患者发生尖端扭转型室性心动过速时，静脉应用硫酸镁是有效的终止方法，建议血镁维持在≥2.0 mmol/L，血钾维持在4.5~5.0 mmol/L。
与尖端扭转型室性心动过速无关的难治性心室颤动，静脉使用镁剂无益处。
图5心力衰竭低镁血症的评估和治疗
2、
高镁血症：推荐使用钙剂
心衰患者一旦出现高镁血症，应立即停用含镁的药物，轻度高镁血症且肾功能正常患者，肾脏能快速清除镁，无需特殊治疗。
有明显心血管症状者或严重高镁血症推荐使用钙剂以拮抗镁离子的神经肌肉和心血管作用，具体方法：静脉推注葡萄糖酸钙100~200 mg，5~10 min 内推完，或10%氯化钙5~10 ml缓慢静脉注射。
可应用排钠利尿剂，若心功能和肾功能良好，可适当扩容，保持足够尿量以利于镁排出。必要时给予呼吸支持和血液净化治疗。
铁离子管理
铁缺乏：短期静脉补铁安全，长期缺乏数据
1.
处理原则
目前有循证医学证据的补铁治疗基本是在慢性射血分数降低的心衰患者中进行的，在急性心衰和射血分数保留的心衰患者中尚缺乏证据。
短期内静脉补铁安全，但缺乏长期安全性和有效性数据，且有过度补铁导致铁超载的风险。
图6 心力衰竭合并铁缺乏的诊治流程
2、
铁超载：补铁要注意量
铁超载可因疾病造成，也可由过度补铁造成，静脉补铁时要注意补铁量的计算和铁代谢指标的监测，避免发生铁超载。
铁缺乏的筛查和监测：所有新诊心衰患者均应评估铁代谢
所有新诊断的心衰患者，无论是否合并贫血，均应评估铁代谢状态，并定期监测。
在给予指南指导的药物治疗或器械治疗3个月后如果仍有活动耐力下降或疲乏等症状，也应筛查铁代谢状态。及时给予补铁治疗，就诊铁缺乏。
来源：急诊时间