反流性食管炎中医辨证分型及用药规律的研究

背景:反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)是胃食管反流病的一种,临床上十分常见。引起反流性食管炎的先决条件是胃内容物越过下食管括约肌(LES)反流至食管内,而食管本身不能将反流物尽快的清除,造成胃内容物在食管内的长时间滞留,胃内容物中的损伤因素如酸、胆汁酸、胃蛋白酶等对食管黏膜的损伤而导致反流性食管炎。反流性食管炎发病的病理生理基础是食管胃运动动力障碍,包括食管体部的运动功能、LES功能及胃运动功能障碍。引起这些功能障碍的原因除了解剖结构的异常(如食管裂孔疝)外,某些疾病(如糖尿病)、药物(如平滑肌松弛剂)和食物(如高脂食物、巧克力、咖啡)都可能导致LES功能障碍,引起反流。膈肌功能减弱、下食管括约肌压(LESP)低下、一过性食管括约机松弛(TLESR)以及发生食管裂孔疝等,会导致食管抗反流屏障遭到严重的破坏,从而导致食管蠕动收缩发生减弱、唾液分泌量降低,导致食管清除能力降低,食管壁对反流物的抵抗力下降,返端胃扩张,胃排空延缓等,最终降低了抗返机制。概况来讲,是指由胃内容物反流入食管,并引起包括反酸、烧心在内的消化道症状;也可包括消化道外的症状如反流至咽喉、气管等邻近的组织损害的疾病。反流性食管炎主要可引起的并发症有食管狭窄、Barrett食管。在祖国医学范畴,并没有"反流性食管炎"这一具体的病名,根据临床表现等,大多认为可归属于医学文献中记载的"吐酸"、"吞酸"、"嘈杂"、"呕吐"、"胃腔痛"、"梅核气"、"食管瘅"等疾病之中。古代医家对于RE的病因病机有着诸多的阐述,但归纳起来就是四个字,即胃气上逆,其病位主在脾胃,与肝、胆、肺相关。正如《灵枢·四时气篇》所云:"邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦",以及《医贯》中写到"咽者胃脘,水谷之道路,纳而不出",指出胃气上逆为本病的发病基础,并与胆相关。传统与现代结合,我们总是追求两者可以尽量统一的手段,如:标准化辨证分型、规范化治疗等等。因此,在反流性食管炎的临床疗效观察方面,借助现代科学思维方法以完善中医辨证论治体系,以求诊断及治疗更加客观、严谨,是每一代中医人推进中医药现代研究发展的关键所在。目的:"证":古为证,本义为证据、证验。《中华大字典》载"证"的含义有8项;告也,验也,证也,谏也,则也,候也,质也,病证也。当代中医学将"证"的概念约定为:证是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括。"素":始也、本也,《尚书·大传·虞夏传》"定以五律、五声、八音、七始,著其素。"注:素,犹始也。因此,"素"指本来的、原有的,如素质犹本质,素性犹本性;指带有根本性质的物质,如色素、毒素、元素、激素。证与素合为一词即"证素",证素就是中医证的基本要素,即中医辨证所要辨别的本质性内容。本课题拟从现代中医药文献入手,结合古代典籍的记载作为理论支持,对国内的中医药治疗RE文献进行探索,引入证素概念,用以分析其中的辨证分型及具体治疗,从而得到RE "临床表现-证素-治疗"的相关关系,并在此基础上结合文献中疗效较好的方药,探索辨证与方药之间的关系,得到证素与基本药物组合之间的关系。全面整理、分析和归纳RE的最新学术观点和医家临证经验,以求规范RE的中医辨证分型,最后得到现代中医药治疗RE的用药规律。方法:本研究之理论支持及文献来源以各医学杂志数据库及广州中医药大学图书馆资源作为基础,整理出其中关于RE的辨证分型、用药规律的相关资料和涉及的症、证、药,建立RE在现代中医药临床中的药、症、证数据库。利用现代科学统计方法,对所得数据进行进行频数、关联及聚类分析,将现有理论及所得统计结果相结合以总结现代中医药治疗反流性食管炎的用药经验。结果:本研究共采用现代中医药文献中包含反流性食管炎诊治的医学著作62部,期刊35种,病案记载863条,临床症状表现204种,症状总频次为4381次。其中较为常见症状为:烧心感、堵闷感、吐酸、嘈杂、灼热、恶心感、胃隐痛、咽喉异物感、胃脘胀痛、呕吐、畏寒、痞满、咽干13个症状,常见证型为肝胃不和、脾虚胃热、肝胃郁热、脾虚气滞、脾胃阴虚、气虚血淤、脾胃虚寒共7种;涉及药物178味,药物使用频次合计10256次,按功效分类可得20类药物,其中理气药,补气药,清热药,利水渗湿药,温里药,化痰止咳平喘药,补血药,活血化瘀药,化湿药,解表药,消食药等11类药物的累计频率达到91.8%。理气药的使用,说明反流性食管炎常有气机不畅的基础改变;补气药的运用则体现了中焦脾胃作为人体气机升降之枢机地位,中气虚弱,无力运化则其它脏器之正常功能无法正常实行;中焦气机斡旋无力,水湿、痰浊、食积、瘀血等病理产物则胶着为病。药物统计显示现代医家治疗反流性食管炎以理气、补气为主,兼顾清热利湿、化痰、化瘀、消食等以除其致病之源。如明朝御医龚廷贤在《寿世保元》中所言:"若外邪者散之,内积者逐之,寒者温之,热者清之,虚者补之,实者泻之,泄则调之,闭则通之,血则消之,气则顺之,虫则迫之,积则消之,加以健理脾胃,调养气血,斯治之要也。"归经则多归脾、肝、胃、肺经。脾胃受纳腐熟水谷,运化转输精微;脾胃居于中焦,为气机上下升降之枢纽。肺处于上焦,主气,为水之上源,脾的斡旋,必待肺气宣发肃降的协助。若肺失宣降,则上焦不通,气滞于中焦脾胃,中焦气机不畅,则水湿、津液不行,水湿聚于中焦,日久则生痰化热,故治疗之药亦常归于肺经,且肺与大肠相表里,肺气宣发正常,腑气才能下降。肝主一身疏泄,而脾主中焦湿土,湿土主静,静而易郁,故有赖肝之疏泄,疏泄得当则中焦升降合宜,脾胃运化功能健旺矣。高频药物性味归经的使用以温、微寒、平、寒为主,温性药物使用最多,考虑与"脾宜升则健" "太阴湿土,得阳始运,此脾喜刚燥也"相关。其中平性与微寒药物使用相当,体现现代医家治疗反流性食管炎寒热兼顾的特点。性味则多为辛、苦、甘,辛性走窜,能行、能散,行即行气,又称理气,即梳理气机,有促进气血和水液等流通的作用;散即散凝寒、发郁热,为肝之所喜,所谓"肝欲散,急食辛以散之",辛药的运用与同是排在首位的肝郁气滞证是彼此呼应的。可见疏肝理气始终在治疗反流性食管炎中占有十分重要的地位。苦能泄、能燥,泄:降气也。

其中高频药物相关性分析提示柴胡与茯苓、枳实、白芍、半夏、苏叶;茯苓与柴胡、甘草、党参、白术;甘草与党参、茯苓等存在相关性。证型与药物的相关分析提示,肝胃不和证与柴胡、佛手、郁金、香附、枳壳、白芍等存在相关性。烧心与党参、白芍、瓦楞子、枳实;堵闷感与砂仁;吐酸与海螵蛸、党参等存在相关性。结论:现代医学关于反流性食管炎的认识较为明确,而在传统中医药范畴中则没有统一的定义,但大多数医家的医案、理论阐述中则可见其中心思想有着殊途同归的特点。发展到当今的现代中医药,结合现代检查、诊断手段及治疗,对反流性食管炎的定义、病因病机较为明确:其病位在脾胃,发病与肝肺密切相关;其病因有气滞、气虚、感寒、热积、血凝、痰阻、血虚等;病机脾胃失和,肝失疏泄,气机阻滞,气血经脉运行不畅;脾胃中枢运转不利,肺气宣降失常等,最终导致气机上逆,其治疗注重于调理脾胃,疏肝理气,条畅气机;其用药以理气、补气、为主,兼顾清热利湿、祛寒、化瘀、消食以除其气机不畅的直接病理产物。其中常用药物为

柴胡、枳实、茯苓、陈皮、甘草、白术、半夏、党参、黄连、人参、吴茱萸、当归、郁金、紫苏、白芍等。...