看图学脉诊，方脉篇，大柴胡汤脉

大柴胡汤脉

《伤寒论》：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。柴胡（半斤） 黄芩（三两）芍药（三两） 半夏（半升）生姜（五两） 枳实（四枚） 大枣（十二枚）

大柴胡汤从组成来看，是四逆散合小柴胡汤去人参加大黄形成的一个处方。这个方的病机和血府逐瘀汤基本一致。后者是中焦的结气日久导致瘀血的产生，前者是中焦结气日久，导致痰热滞留。在临床应用的时候，如果我们抓住了大柴胡汤的这个基本病机，就能灵活地掌握和应用大柴胡汤脉。

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下面我们就用病案来阐述大柴胡汤脉的特征和临床应用。

病案一：女，22岁，因腹痛腹泻一周就诊。患者纳差，腹痛则泻，泻完痛止。诊脉双关脉独大，关脉轻取气弦，重按滑有力。舌质淡，舌苔白腻。脉象图如下：

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结合舌脉，可知患者是中焦寒湿停留导致的腹痛腹泻。治疗就用大柴胡汤加减。

处方如下：

葛根30 柴胡12 枳壳15 白芍15

炙甘草10 苍术12 干姜10 半夏12

3副

因为患者是寒湿痰浊停留而不是痰热停留，故方中用苍术、干姜代替黄芩，整个处方仍然是大柴胡汤方义。患者次日反馈，喝药一副腹痛腹泻就好了。

病例二：男，38岁，患者有乙肝及高血压病史。平素大便容易烂。就诊时并无特殊不适，只是要求调理一下身体。脉诊：双手脉偏沉，寸脉弱，关脉轻按气弦，重按滑，尺脉柔和。舌胖淡白。腹诊：腹部肌肉接触容易紧张绷紧。脉象图如下：

这个脉象和案例一的脉象基本一致。处方如下：

柴胡15 枳壳15 白芍15 炙甘草10

浮小麦25 大枣15 半夏12 茯苓15

陈皮12 黄芪20 桃仁15 茜草10

当归10 桂枝10 大黄3 决明子15

干姜10 党参15

5副

患者有气弦脉且复诊腹部肌肉容易紧张绷紧，因而用四逆散加甘麦大枣汤；脉沉取滑，提示痰浊停留，因而用二陈汤化痰，用小量大黄加决明子代替大黄缓攻滞留的痰浊；肝炎患者绝大部分都会存在血份的瘀滞从而导致血水交换障碍，因此加桃仁、茜草、当归活血。这和二陈汤搭配，实有当归芍药散之意。寸脉弱，加黄芪、党参。

患者服药后，大便排出白色脓样物较多，人觉得舒畅。

这个病案提示我们，对于平时无症状的较轻的肝炎患者，用四逆散加甘麦大枣汤加当归芍药散进行调理是个不错的思路。

病案三：女，42岁，因“小腹痛、小便细不畅、大便干燥。”前来就诊。诊脉：双关脉偏大紧硬而偏实，双尺脉沉细涩。脉象图如下：

关脉紧硬实提示中焦有十分重的寒邪阻滞。寒饮结在中焦，水气不化，故而小便细而不畅。那么针对右关脉的紧硬，用干姜，针对左关脉的紧硬，用吴茱萸；双关脉紧实，是寒邪结聚严重，用升降散将其打开；实邪阻滞中焦，用大柴胡汤思路将邪气排出去，故而用四逆散加大黄。尺脉的细涩，提示血少血瘀兼有血热，故而大便干。用四物汤养血活血，加丹皮清热。小腹痛是饮盛血少血痹的当归芍药散汤证。处方如下：

干姜10 吴茱萸8 大黄6 姜黄10

蝉蜕8 僵蚕10 柴胡15 枳实15

白芍20 当归12 生地20 川芎12

丹皮12 茯苓15 白术15

10副

患者服药至5副的时候，就痊愈了。

由以上案例，我们就可以知道大柴胡汤脉的基本特征就是双关脉独大，且轻按气弦，重按有实邪存在的证据（或滑或实）。而案例三，是因为寒实重，这紧硬的脉象将气陷脉掩盖掉了。我们在根据脉象应用大柴胡汤的时候，处方中的黄芩和半夏本为针对痰热，实际临床的时候要根据具体情况作出相应变化。