高建忠.读方用方笔记（一四二）临证谈小柴胡汤之神志病
在《伤寒论》第107条：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜(切)、 铅丹、人参、桂枝(去皮)、茯苓各一两半，半夏二合半(洗),大黄二两，牡蛎一两半(熬)，大枣六枚(擘)。上十二味，以水八升、煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
本云，柴胡汤，今加龙骨等。
感受伤寒八九天了，过了一星期了，医生用了下法，表现出来的症状是胸满，心烦，小便不利，还出现了谵语，全身沉重感，身体不能转动，一转身体就痛，感觉这个病人是不是很重的病。基本上生活都不能自理，张仲景用的是柴胡加龙骨牡蛎汤主治，张仲景用“主之”这两个字，就是必须要用这个方剂来治，效果才会很好。
有学者认为，应该是小柴胡汤加龙骨牡蛎，但这种说法不占主流，主流的说法还是接受原本的这张柴胡加龙骨牡蛎汤。在这张方剂里面，柴胡，黄芩，生姜，人参，半夏，大枣，没有甘草，这也就是在小柴胡汤的基础上加减了一下，去了甘草，加了龙骨，牡蛎，铅丹来镇静安神，还加了桂枝、茯苓，化饮，加了大黄来清下。
当代的医家冉雪峰在《冉注伤寒论》：各注均释此条很重，其实只是很杂。观方药甚轻，只用柴胡之半，又煮四升，只服一升，未言再服、日几服，可以深领其旨趣。证象上下内外一身无所不到，散无纪极。少阳生理如是，少阳病变亦如是，虽杂何怪.....
方名标出柴胡，加味标出龙骨、牡蛎，煞是大眼目，不啻将病理疗法自行注出。龙牡而外，再加铅丹，镇降之力更大，已开后人用金石鳞介潜阳镇逆、熄风宁脑的先导，汉以前医学深厚耐读如此。
冉雪峰老先生对柴胡加龙骨牡蛎汤，只是杂，并不重，少阳生理上焦，中焦，下焦都有，少阳病变也是上中下都有，也就是说少阳生理本来就杂，少阳病变也很杂。这说白了，柴胡加龙骨牡蛎汤就是治少阳病的。方名标出来很清楚，无非就是两组药，一组就是柴胡，一组就是龙骨牡蛎。
柴胡治的是少阳病，龙骨牡蛎是镇静安神的，也就是说，在少阳病的基础上，出现了神志不安了。
有时候我们用柴胡加龙骨牡蛎汤，也不一定要用原方，比如说铅丹，我们就很少用，既然不用原文，把铅丹去掉，基本上就接近于小柴胡汤加龙骨牡蛎了。也就是说，冉老先生提到的小柴胡汤治疗少阳病，或者柴胡剂治疗少阳病，加龙骨牡蛎，潜阳镇逆，熄风宁脑。冉老提到了“脑”，也就是说我们现在说的脑病，也可以说是神志病。
近代医家陆渊雷在《伤寒论今释》中提到柴胡加龙骨牡蛎汤的时候指出：方虽杂糅，颇有疑其不可用者，然按证施治，得效者多。经方配合之妙，诚非今日之知识所能尽晓也。
陆老说这个柴胡加龙骨牡蛎汤方，看起来很杂，杂到后世很多医家产生怀疑，到底这张方子能不能用，用了有不有效？但是，只要用上柴胡加龙骨牡蛎汤，效果特别好。经方的配合，有一部分到今天我们是解释不清的，但是，毫无疑问，疗效特别好。
曹某， 女，45岁。2011年12月16日初诊。近1月来失眠，伴见心烦，心悸，右耳耳鸣,周身不适，时有烘热汗出，纳食欠佳。舌质暗红， 舌苔薄白腻，脉细弦。
这个患者失眠，伴有心烦，心悸，耳鸣，全身不舒服，有的时候还有汗出，饮食也不是很好，我们看到这么一组症状，就象是更年期综合征的病人，当我们碰到这一类病人该怎么办？应该用六经辨证还是应该用脏腑辨证？这是虚证还是实证？应该是用补还是用泻？我们很有可能会走到补的这一条道路上。
证属气机不和，心神失安。治以柴胡桂枝汤合温胆汤加减调畅气机、宁心安神。
柴胡9g，桂枝9g， 黄芩12g，生白芍12g，姜半夏9g、陈皮12g、茯苓15g、枳实9g，竹茹9g、生龙、牡各30g，鸡内金15g，炙甘草3g。7剂水煎服。
服上方7剂诸症减轻，又继服14剂，诸症俱失。
这个方剂，小柴胡汤去掉了温补的药，桂枝汤去掉了温补的药，在这两个方剂的基础上合了温胆汤加了龙骨牡蛎，配了个鸡内金，服了七剂，效果还可以，又服了十四剂，各种症状消失全愈。
柴胡桂枝加龙牡合了温胆汤，基本上是这样用的。
我们反回来看柴胡加龙骨牡蛎汤里面是小柴胡汤加了龙骨牡蛎，铅丹。如果我们不用铅丹的话，就加龙骨牡蛎，而在这个基础上加了桂枝和茯苓，如果我们在这个方剂的基础上加一味芍药，就衍化出柴胡桂枝汤来了。加了芍药，就和方子里面的桂枝配起来了，这样一来，就与上面这个方子对上号了，柴胡桂枝汤加龙骨牡蛎，合了温胆汤。
柴胡桂枝汤加龙骨牡蛎的作用是什么？小柴胡汤和表里，调升降，桂枝汤和营卫，甚至于和脾胃，上下里外都可以调和，在这个基础上加了重镇安神的龙骨牡蛎。柴胡桂枝汤加龙骨牡蛎在临床上也是非常好用的方子。
患者吃了柴胡桂枝加龙骨牡蛎，会感觉到全身舒畅了，同时，心烦，心悸，睡眠不好都得到了很好的改善。
在这个基础上，如果有 痰湿瘀滞的时候，可以合用温胆汤。实际上，上面这一张方剂，就是从柴胡桂枝汤加龙骨牡蛎这张方剂套出来的。
柴胡桂枝汤加龙骨牡蛎治疗神志病，疗效是比较确切的。