【爆笑病例分享】好一根鼻胆管，罕见经验，拿走不谢！
作者：虬江学者
鼻胆管的使用在临床上是非常常见的，消化科的同仁们对鼻胆管的使用更是炉火纯青。我们知道ERCP胆道手术之后，十二指肠乳头开口常会发生水肿，水肿则可能会导致胆汁引流不畅，引流不畅又可能会引发术后胆管炎，术后胆管炎可能会…啧啧啧，不敢想象，反正我等住院医师小喽啰们的加班是少不了的。
想象这时候如有一根鼻胆管在，那此时它就是定海神针无疑了！
另外鼻胆管还有一种常见应用场景就是胆结石的患者本身患有急性胆管炎，此时一期取石风险较大，老司机们往往也会在胆道内放置鼻胆管引流胆汁，等胆汁清亮后或感染完全恢复之后再取石，手术更加安全，患者恢复的也更快。
总之，古人有云：只要病人鼻孔有根管，医生下班回家不会晚！
下面笔者给大家带来一个真实、新奇的湿鞋经历。
某年某月某日，月黑风高，夜深人静。
上海某 “国际知名研究型XX大学”附属的某大型三甲医院急诊收治了一名74岁的老爷子。
接诊医生完善相关检查后，迅速诊断为急性化脓性胆管炎，病情十分凶险！
好在前来会诊的消化科医生为一名高速飙车多年的老司机，当机立断进行了ERCP+鼻胆管引流术。随着脓液的喷涌而出，世界恢复平静。。。
可谓是一顿操作猛如虎！患者转危为安，医生拂袖而去，家属感激涕零，同事围观call 6。
一切都是熟悉的配方、一切都是熟悉的味道。
但此时危机已开始潜伏，老爷子在患有胆结石的同时，还正处于脑梗死的急性期，真是祸不单行…在神经内科住院治疗数天后，医生建议其带鼻胆管出院，并继续进行抗血小板治疗，待急性期恢复后再决定何时行ERCP取石。
不知是脑梗病情反复、家属疏忽还是其他原因（已无法追溯），再次见到老爷子已是两个月以后…主诉左上腹持续性胀痛2天出现在医院急诊，急诊科大夫致电消化科求助。
患者的鼻胆管拔不出来…还有这种事？
有着整整100根鼻胆管拔除经历的消化小喽啰轻蔑一笑。“王牌飞行员请求出战，半小时内必将捷报回传！”
半小时后， “亡牌”飞行员铩羽而归…
有着整整1000根鼻胆管拔除经历的老司机听闻后眉头一紧，“不行先拍个平片看看管子位置吧”。
半个小时后，片子出来了，猪尾鼻胆管已脱出胆道，位于空肠（图1），透视下缓慢回拉无移动。
图 1
老司机坐不住了，“拉到内镜中心，胃镜下去一探究竟！”。
不看不知道一看吓一跳！食管及胃底胃体虽未见明显异常，但从幽门口开始见鼻胆管嵌入幽门小弯后壁，黏膜糜烂有少量白苔（图2）。
图 2
换用十二指肠侧视镜继续观察，见降段鼻胆管嵌入十二指肠肠壁（黑色箭头所示处，鼻胆管已完全嵌入肠壁，表面溃疡覆盖）（图3）。
图 3
原来是鼻胆管在体内留置时间过长，压迫胃肠壁产生溃疡，并且部分管子已经完全嵌入肠壁了！这种方式的鼻胆管嵌顿真是前所未见！
拉动鼻胆管尾端，管子愣是纹丝不动，这般阻力让老司机也不敢轻举妄动，这可怎么办？
内镜中心还有几位等台手术的大佬，也都是面面相觑，脸脸懵逼。好在一山还有一山高，纵使那大闹天宫的齐天大圣，也有被如来佛祖一手拍于掌下的时候。
内镜中心正好也有那么一位面佛心善、形神俱似的“如来佛主”——王主任，号称是方程式赛车级别的司机。
王主任踱着小碎步到场救火，此情此景下，他眉头紧锁沉思了片刻，而后又转了两圈眼珠，小声对护士小姐姐面授机宜，小姐姐一脸疑惑，转身到库房拿了一把直径2.3M! 不,不对，是2.3MM…的内镜剪刀。
王主任顺着活检孔道将剪刀送入胃部，计划在胃窦部处剪断鼻胆管！
围观群众们寻思：
这…本来都拔不出来了，还在胃里剪断，剩下的部分还怎么拔？？？
只见王主任干脆利落地剪断了鼻胆管，没想到其断端竟然迅速地往十二指肠方向滑落，像是有人在小肠侧使劲拉动管子的另一端！（图4）
图 4
X线透视下亦可见鼻胆管迅速往肛侧滑动。（图5）
图 5
围观群众们恍然大悟：
肠道的不断蠕动将鼻胆管持续往小肠侧拉动
这股力量本身是造成溃疡形成和鼻胆管嵌顿的一个重要原因。
王主任则不跟这股力量硬碰硬，而是选择剪断鼻胆管
让肠道蠕动所产生的下拉力量，将嵌顿的鼻胆管彻底往肠腔侧拉去
最后随大便排出，可谓借力打力，四两拨千斤！
正如太极拳谱所云，
“粘连黏随屈伸灵，来叫顺送不丢顶，
急应缓随任人变，进之愈长退愈促，仰之弥高俯弥渊…”
患者免于动刀，主任拂袖而去，家属感激涕零，群众围观call 6。
一切还是熟悉的配方、一切还是熟悉的味道。
而几天后老爷子拉出的某一泡屎，想必会是他70多年来见所未见…
惨痛教训下的总结
言归正传，这个病例有很多地方值得我们思考。
首先是鼻胆管的留置时间不宜过长，胃肠道蠕动容易导致鼻胆管脱位。脱位后的鼻胆管产生强大的、指向肛侧的牵引力，同时对部分胃肠壁产生侧切力，从而导致本病例的嵌顿，时间更久还可能发生出血甚至穿孔。
因此对于鼻胆管的放置，内镜医师需从手术利弊、患者具体病情等多方面权衡，放管后尤其要做好病人宣教和随访，并考虑到非计划性拔管时的一些应对措施，切不可一放了之。
其次，临床遇到困难时，应灵活多变，本病例中王主任的反向思维，既使得难题快速地迎刃而解，又使得患者免除了外科手术之苦，值得我们学习。
作者供稿，外刊原文见于：Wang Z , Li S , Bai Y , et al. Cumbersome removal of an endoscopic nasobiliary drainage tube[J]. Revista Espanola De Enfermedades Digestivas Organo Oficial De La Sociedad Espanola De Patologia Digestiva, 2019, 111(7)
声 明
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