张志远辨治月经病经验
张志远辨治月经病经验
月经病是指月经的期、 量、 色、 质发生异常， 以及伴 随月经周期出现明显不适症状的疾病，是妇科临床的 多发病。国医大师张志远先生治疗月经病， 从阴阳气血整体出发，强调女性以血为本，以血为用，气血为 女子濡养的根本，重视调益冲任二脉，以通为要。现将 先生治疗月经病经验摘录于下，以飨同道。
1、痛经：妇女正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛 或痛引腰骶，甚则剧痛至昏厥者，称为 “痛经” 或 “经行 腹痛”。
《诸病源候论》 首立“月水来腹痛候”， 为研究本病的病因病机奠定了基础。先生认为女性气血常处于 “有余于气， 不足于血” 的特殊状态，易瘀易虚，故 “不通则痛” 与 “不荣则痛” 是本病发生的主要病机，辨治当从女性体质特点出发，重视气血的相互关系。
实证以活血、理气为主，虚证以补气养血为要。
临证喜用当归、川芎、香附、杜仲、延胡索、五灵脂、甘草、白术、黄芩、秦艽、陈皮、苏梗、木香等， 对缓解疼痛有较好的疗效，但以理气药的止痛效果最好， 十分符合传统理论 “气行则痛止” 的观点。
案1
乔某，女，39 岁，2001年6月来诊。自述平时腰腹隐隐作痛，月经前及行经时腹痛加剧，经量多，色紫黯，脉弦，舌红夹青，苔薄白。医院曾诊断为“慢性盆腔炎”。
先生认为此患者发病重点在气滞血瘀，即胞宫气血运行不畅，不通则痛。治宜行气活血， 投予七二要方。
药用:当归10g，川芎10g，香附10g，延胡索10g，丹参10g，制乳香10g，炒没药10g，大黄2g，1剂/d，水煎分3次服，月经前5 ～ 8d 开始服用， 月经来潮时停药。患者用药4个月后， 疼痛症状基本消失，月经情况恢复正常。
按：本例中患者冲任瘀阻，气血运行不畅，经行之际，胞脉气血壅滞 ，“不通则痛”，故痛经发作;瘀阻不通日久，郁而化热，热伤冲任，迫血妄行，故经量多。先生据 《格致余论·经水或紫或黑论》 “将行而痛者，气之滞也;来后作痛者，气血俱虚也。” 所言，将治疗重点放在活血化瘀、行气散结上。方中当归为血中气药 既能温养，又可和血行气，且有调经作用，补不恋邪，通而无伤。川芎辛温，行气止痛，补血而兼活血，同当归配合，调理冲、 任二脉，养血温里，行气活血。
香附有疏 肝解郁、 调气散结之功， 以辛散苦降发挥“通” 而止痛，对情志抑郁 “不得隐曲” 之症，效果甚好，被誉为 “气中 之帅” 。
丹参虽以参名，但既不滋阴亦不养阳，乃典型活血药，专以散瘀见长。
延胡索辛散温通，为活血行气止痛之良药 ， 《本草纲目》中记载 “延胡索味苦微辛，气温，入手足太阴厥阴四经， 能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”。
乳香、 没药为树脂凝固物，醋制后使药中有效成分易于煎出，并减轻泛恶、干哕之弊，乳香理气散结居优，没药活血化瘀属其专长，二者 合用，有行气活血、消肿止痛、化腐生肌的作用。
大黄苦寒，有破积、通利之效，如 《本草崇原》 曰 :“大黄性走而不守， 主下瘀血血闭。气血不和，则为寒为热，瘀血行而寒热亦除矣。”
因此大黄通利冲任二脉， 在妇科 临床常用来活血通经，但用量宜小，不宜奉之为君。全方以活、 散、 通结合， 共奏活血化瘀，理气止痛，行气散结之功。药证相合， 疗效显著。
案 2 李某， 女， 23 岁， 2008年3月来诊。患者自述曾在经期淋雨，后每逢经期小腹剧烈疼痛，伴面色苍 白，手足逆冷，不思饮食，脉象沉而无力。
先生认为该 患者月经来潮时腹痛剧烈，且有手足冷等寒象，应以温中散寒论治。投当归四逆汤加味，
药用:当归15g，桂枝15g，白芍15g，细辛6g，通草3g，香附15g，川芎10g，附子10g，吴茱萸10g，甘草10g，大枣(劈开)20枚，1剂/d，水煎分3次服，来潮前1周开始服用， 月经来潮时停止。
二诊时患者自觉症状减轻，按上方继续服用3个月经周期，痛经未再复发。
按：该患者寒客冲任，血为寒凝，气血运行不畅，行经之际，气血下注冲任，经脉瘀阻不通，不通则痛，是该患者发病的主要病机。寒伤阳气， 阳气受损，不能敷布体表及四肢，故而有面色苍白、手足逆冷等症出现。
当归四逆汤出自 《伤寒论》，以散寒通脉立治。先生以此方作为基础，加吴茱萸、附子、香附、川芎，全方共 温经散寒，行气止痛，养血调经之功。
方中当归养血活血， 祛瘀生新， 配伍川芎， 可温化肝、 脾阴血亏损， 调理冲任二脉;白芍养阴柔肝，解郁镇痛，
配伍香附， 疏滞行气，通利凝结，
配伍桂枝， 活血通络， 调和营卫;
吴茱萸 辛热散寒， 理气温中;
附子辛甘大热，可通行十二经， 能除表里沉寒，温中强阳，可温经、散寒、定痛;
细辛散寒 止痛， 温经通络;
通草通经通脉;大枣、甘草益中气、助营血。全方共奏温经散寒，行气止痛，养血调经之功。
2、闭经：闭经是妇科疾病中的常见病， 系指女子年逾16周岁，月经尚未来潮，或月经周期已经建立后又中断6个 月以上者。
对本病最早的记载见于《素问·阴阳别 论 》 “二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”
本病的发病机制有虚实两个方面。虚者多因精血不足， 冲任不充， 无血可下;实者多为冲任受阻， 脉道不通， 经血不得下行。
先生治疗该病， 虚证常用药物为当归、 熟 地、山药、枸杞、人参、紫河车、甘草;实证多用肉桂、 桂枝、 三棱、莪术、桃仁、红花、益母草、水蛭、 刘寄奴、 山 楂、 虫。点睛之笔是于对证方剂中加入大黄 2 ～4 g， 破瘀通经， 效果很好。
案3 丁某， 女， 19 岁， 2011年10月来诊。因精神刺激、洗冷水澡， 患者月经停止来潮一年有余， 烦躁、恐惧不安、啼哭， 曾服大黄虫丸等成药， 依然如故。
先生认为该患者因情志起病，气滞而血瘀，瘀阻冲任，同时感受寒邪，加重胞脉不通，后闭经年余，久病正衰，证属虚实夹杂，治宜补泄并用，故以四物汤为主，
另加 活血化瘀药。
药用:当归10g， 熟地黄10g， 白芍10g， 川芎10g， 桃仁10g， 红花10g，柴胡6g，桂枝10g，三 棱10g，益母草10g， 虫6g， 1剂/d， 水煎分 3 次服。
二诊时在方内加入大黄 3 g， 服用 20 d 后， 月经即行。 尔后逢月均潮， 恢复正常。
按：先生善用《金匮要略》 大黄虫丸调理妇科 疾患和许多杂症， 重点活血、 化瘀、 消积、 破结， 投予月 经量少、 延后、 闭经诸症， 均有较好效果。然该患者应 用此药无效， 先生认为其原因是久病正衰， 营血耗损， 冲任血少， 以致血海空虚无血可下。方中以四物汤为 基础， 养阴补血， 可治疗妇女血亏、 冲任虚损， 若辅以羊 肉、 大枣、 红糖、 鸡汤等血肉有情之品， 则效果更佳。方 中桃仁苦平， 功能活血祛瘀、 行血利滞， 促进月经排出;
红花活血化瘀， 破血通经;
柴胡功以疏肝解郁为主，久用有活血通经之效;
桂枝既能温经散寒， 又可宣导活血药物，增强化瘀止痛之效;
三棱破血逐瘀， 消积止痛， 为 “气中血药” ;益母草活血祛瘀， 利尿消肿，
若病人血压 偏低， 可改用马鞭草代替;
虫味咸性寒， 破血逐瘀;
大黄气味俱厚， 直降下行， 走而不守， 如《神农本草经》 云 :“大黄， 一名黄良。味苦， 寒。无毒。主下瘀血、 血 闭、 寒热， 破癥瘕积聚， 留饮宿食， 荡涤肠胃， 推陈致新， 通利水谷， 调中化食， 安和五脏”。
先生强调， 大黄虽 能通利冲任二脉， 但非调经专用药， 其用量宜限在 3 g 之内， 以肠道不泻作标准。全方补中寓行， 虚实兼顾， 共奏养血活血， 化瘀导滞之效。
3、崩漏：崩漏是妇科常见病， 也是疑难急重病症。凡经血非时暴下不止， 或淋漓日久不断， 即为崩漏。前者称为 “崩中” ， 后者称为“漏下”。
二者出血情况虽有不同， 但其发病机制是一致的， 如《济生方·卷六》 云: “崩漏之病， 本乎一证。轻者谓之漏下， 甚者谓之崩 中。”
先生认为临床所见崩漏以气虚不摄、血失故道、 血热妄行者为多， 特别是因于热邪迫血妄行而致 的， 更属屡见不鲜。因此先生治疗崩漏， 将重点放在血 热妄行这一类型上， 临证喜用三七、 蒲黄、 小蓟、 紫草、 旱莲草、 阿胶、 生地黄、 黄芩、 侧柏叶、 丹皮、 鸡冠花、 赤 芍、 茜草、 地榆、 白头翁、 贯众。
案4 苏某， 女， 33 岁， 2008 年7月来诊。患者自 述经来无期， 量少淋沥不尽或量多势急， 已有年余。医 院诊断为功能失调性子宫出血， 经多法医治， 仍时发时 止。前来就诊时， 出血不止， 量大， 面色苍白。
先生据方约之在《丹溪心法附余》 中提出“初用止血以塞其流， 中用清热凉血以澄其源， 末用补血以还其旧” 之说， 投予黄连解毒汤加减。
药用:地榆30g，贯众36g，白头翁36g，黄连9g，黄芩9g，黄柏6g，栀子9g， 1 剂/d， 水煎分 2 次服。
二诊时血已止，将用量减半后，再服3剂， 以巩固疗效， 后辅以当归丸及血肉有情之品 补益冲任， 半年后告之月经已恢复正常， 未有再犯。
按：该患者患病日久，此次急性发作，出血量大，情况危急，且久崩久漏，胞宫易感染火热邪毒，迫血妄行。
先生以 《外台秘要》 黄连解毒汤为基础， 倾泻三焦 之火;贯众苦寒， 促进子宫收缩， 清热解毒， 凉血止血， 具有促进子宫收缩作用;地榆味酸， 收敛止血， 化瘀更 新;白头翁祛瘀生新， 兼消积聚， 三药配伍， 不仅能清热 泄火， 且有涩以固脱和祛瘀生新相辅相成的功用。
全方通过凉血使火去而妄出自息以达到止血目的。后期 调养以补益冲任为主， 养肝益肾， 促进气血化生。先生 这一疗法， 取自 《素问·至真要大论 》 “逆者正治， 从者 反治”， 以凉血解毒化解血热迫血妄行， 从而达到治 愈目的。
除根据病情需要，选用具有针对性药物以外，
先生指出尚需注意三点:
第一，崩漏不宜盲目止血，尤其对血失故道之崩漏， 应活血化瘀， 使血归冲脉返回原道， 即可达到止血效果， 此乃通因通用之法;
第二，止血不用炭类，除槐米用炒制品外，重点用未经炮制的原质 生药， 防止留瘀、 复发， 其中以地榆、 贯众、 白头翁三味 为核心， 清火、 固脱、 祛瘀生新，习用 15 ～ 30g， 最大量 可至 50 g， 情况稳定则可减半， 易见捷效;
第三，结合食物疗法，从用药之日起，每天以黑木耳15g 佐餐， 根据 复发次数多少， 连服1～6 个月， 最易收到良效。
4、小结：张志远先生辨治月经病， 紧扣“女子以血为本” 与 “女子以肝为先天” 之说， 以调理气血为本， 通畅冲任 为要， 将辨证与辨病相结合， 注重病机的寒热虚实， 巧化古方为今用，为临床诊疗该类疾病提供了宝贵经验， 值得借鉴。
崩漏（冲任不固）治则调摄冲任
崩漏是妇女非行经期间阴道出血的总称。临床以阴道出血为其主要表现。来势急，出血量多的称崩；出血量少或淋漓不断的称漏。西医的功能性子宫出血、女性生殖器炎症、肿瘤等所出现的阴道出血，皆属崩漏范畴。崩漏是妇女月经病中较为严重复杂的一个症状。
陈宝贵教授临床中体会凡见到崩中漏下或月经过多，属于脾肾两虚而致的均用固冲汤治疗。脾为后天之本，脾气健旺，气血生化有源，则冲脉盛，血海盈。肾为先天之本，肾气健固，封藏有司，则月事能按期而来，适度而止。若脾虚而不摄，肾虚而不固，以致冲脉滑脱，则血下如崩或漏下难止。对于舌淡齿痕，面色无华，疲乏无力之气虚明显的黄芪可用至30~60g，以加大补气摄血之力。如伴有气短，气不接续，可加用柴胡、升麻升举阳气，柴胡又可疏肝、升阳，取补中益气之意，配合补气药可增强补气之力。《本草纲目》谓升麻：“消斑疹，行窃血，治阳陷眩运（眩晕），胸胁虚痛，久泄（泻）下利后重，遗浊，带下，崩中，血淋，下血，阴（阳）痿足寒。”可见升麻亦可治血崩。升麻用于升举阳气治疗崩中漏下时用量不宜过大，一般3~6g即可。如见月经量多鲜红，舌红脉数，为伴有血热者，可加生地15~30g，丹皮10~15g，仙鹤草30~60g，凉血养阴止血；如月经淋漓不断，有血块，色暗或黑量少，舌暗或有瘀斑，伴有瘀血者，可加益母草15~30克，当归10~30g，桃仁10g，红花10g，活血化瘀，使瘀去则血止；如见崩漏不止伴小腹冷痛，四肢凉，经来腹痛，舌淡齿痕，苔白，脉细者，伴下焦虚寒者，可加小茴香15g，元胡10g，炮姜10g，桂枝10g，以温经散寒。
典型病案
患者王某，女，43岁。2017年7月1日就诊。诉月经淋漓3月，色淡红，无血块，面色白光白，经来时无明显腰痛，小腹坠胀，面色无华，气短懒言，头晕乏力，自汗出，舌淡齿痕，苔白，脉细弱无力。曾就诊于西医，口服孕激素出血前1~2天或见血后肌注黄体酮20mg/d，共3天，或口服安宫黄体酮、妇摩片等。
诊断：崩漏（冲任不固）。
治则：调摄冲任。
方药：固冲汤加减：黄芪30g，生龙牡各30g，山萸肉15g，五倍子5g，蒲公英30g，升麻10g，炒白术10g，仙鹤草50g，海螵蛸15g。14服。水煎服。二诊时因肝气盛则乘脾土，崩漏和头晕乏力的症状无明显改善，方药中加沉香5g，香附30g。14服。水煎服。三诊时见舌红少苔，脉弦细，精神紧张，加当归15g。14服。水煎服。
配合针灸治疗，以足太阴，足阳明经穴为主。主穴：三阴交、足三里、气海。配穴：气血亏虚者，加脾俞、胃俞；肝肾不足者，加太溪、肝俞、肾俞；头晕耳鸣者，加悬钟。操作：毫针刺补法，可加用灸法。7服服后血止，后用固冲汤原方调理2月恢复正常。
患者崩漏三月，主要病机是冲任损伤，不能制约经血。结合面色白光白，责之肾气虚损，封藏失职，冲任不固，经血非时而下，遂成崩漏。《傅青主女科》中提到：“经水出诸肾。”肾气盛，月事才能以时下；肝藏血，脾统血，患者舌红、脉弦细，当知还有肝气郁结之症，《医学衷中参西录》中有道：“血崩之证，多有因其人暴怒，肝气郁结，不能上达，而转下冲肾关，致经血随之下注者，故其病俗亦名之曰气冲。”肝木乘脾，损伤脾气，血失统摄，亦可致月事非时而下。综合分析，该患者主由脾肾亏虚，肝气郁结，冲任不固，发为本病，治疗上应着眼于肝脾肾，然以脾肾先、后天之本为主；此外，固冲摄血与益气健脾应相结合，标本兼治。方中黄芪、白术，益气健脾，补气摄血；二至丸、山萸滋补肝肾，养血敛阴；升麻与白术相配，动静相宜，升提脾气兼又和中益气。以上几味药治本，从源头上解决问题，即“澄源”。五倍子、生龙牡仙鹤草、海螵蛸收敛固涩；蒲公英散结，大剂涩药与蒲公英相配，止血不留瘀，以上几味药治标，解决困扰患者的出血问题，即“塞流”。复诊时，肝郁加重，肝脏“体阴而用阳”，加当归养肝体，柔肝，收效显著。三阴交为肝脾肾三经之交会穴，可以健脾益气，调补肝肾，肝脾肾精血充盈，胞脉得养，冲任自调。足三里补益气血。气海为任脉穴，可暖下焦，温养冲任。