论肝看气虚-董洪涛
有没有“肝气虚”？
叶天士提出“女子以肝为先天”这一学术观点，之后诸家都从肝血虚和肝阴虚来分析，我的观点是，肝气虚也是不容忽视的一个重要论据，
我们中医教材中谈到肝的虚损时，有肝血虚，肝阴虚，但没有肝气虚。纵览历代中医著述，论肝气郁结为实者多，谈肝气不足而虚者寡，甚至认为肝气无虚。
那么，临床上到底有没有肝气虚呢？如果有，应该如何辨证，如何用方呢？
以妇科为例，在历代妇科医案医话中，言补肝血的无穷无尽，论补肝气的则几乎没有。事实上肝气虚在临床上还是存在的。
一、肝气虚的病因病机
有学者认为，肝气虚之病变机制为“肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞，而作热作痛”
有学者从藏象入手，探讨肝在人体衰老中的地位和作用，突破了传统的脾肾衰老观，明确提出肝气虚是人体进入衰老期的启动因子，并以此提出通过保肝养肝、怡情疏肝以延缓衰老的新观点。
我的观点是：肝主疏泄，肝气虚则疏泄功能失调，由此会导致体内的痰浊水饮代谢出现异常。可以说，肝气虚和肝气郁是导致我们健康受损的两个始生证候。今时多见的诸多慢性疾病往往都存在着肝气虚或肝气郁的病机。
进一步说，肝气虚是指肝气不足及其功能低下的病理状态，主要表现为肝气失于疏泄而致推动和调控机能低下、固摄机能减退以及防御机能失常的征象，如精神委顿、胆怯善恐、筋挛胁痛、目暗不明、出血、易外感等。
从肝胆的关系来看，肝气虚会继发胆气不足，进而导致胆汁排泄无力、积滞外溢导致黄疸。从男性病来看，男性疾病的病因或因于禀赋阳虚，或因于情志失调，导致肝气虚或肝阳虚，进而出现阳痿、缩阳、不射精、精冷不育、疝痛等疾病。
二、肝气虚的表现
临床所见，肝气虚并非没有，而且也不少见。《诸病源候论》则对肝气虚的证治有较为详细的论述：“肝气不足，则病目不明，两胁拘急筋挛，不得太息，爪甲枯，面青，善悲怒，如人将捕之，是肝气之虚也，则宜补之。”肝气具有主疏泄的生理特点，表现为调畅气机、调和情志、助脾运化、调节胆汁分泌等各种功能状态。肝气有余，可以导致上述功能失常，而肝气虚则导致疏泄不及，同样可以出现上述诸般变化。
以下详细论述肝气虚的症状表现。
一则，因属气虚，故具备气虚证的表现。气虚证的主要临床表现是少气、懒言，四肢倦怠、乏力，精神不振、食欲不佳等。
二则，情绪及思维活动的改变。因为肝主调畅情绪，肝气虚则情绪会出现异常，比如，抑郁、精神萎靡、不喜与人交往等等。
三则，肝经所过部位出现不适。肝气虚则循经所过会出现虚的表现，比如凹陷、无力、麻木等。
四则，女性可出现月经不调、痛经、闭经等。
大体来说，只要具备了前三项，兼或无脾虚证者都可以诊断为肝气虚。
肝气虚极甚至可导致大气下陷、元气外脱。归纳起来，主要有如下表现：①临床症状：神疲乏力，气短懒言，注意力不集中，思维迟钝，情志不畅，心烦，焦虑，抑郁，善太息，胆怯，易惊善恐，失眠多梦，视力减退，视物模糊，头晕目眩，耳鸣，腹胀，纳差，胸胁满闷隐痛，妇女月经不调，痛经，闭经，小腹坠胀疼痛，大便偏稀。②舌苔：舌质淡白，舌体胖大或有齿印，苔白滑或白腻。③脉象：脉沉弱而弦或脉虚细无力。
三、肝气虚的治疗
历代方剂本草文献中，尚无补益肝气的代表方。而就补肝气的药物而言，虽有零星记载，但归经论述尚不统一。
清代大医王旭高谈到补肝法有四种，即补肝阴、补肝阳、补肝血、补肝气。其中补肝气药物用天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝。
近代大医张锡纯以黄芪为主治疗女子肝气虚颇有心得。据《医学衷中参西录》记载阎，治“邑王氏女，年二十余，心中寒凉，饮食减少，延医服药，年余无效，且益羸瘦”，张氏断为肝气虚证，“遂用生黄芪八钱，柴胡、川芍各一钱，干姜三钱，煎汤饮下”，证愈。张锡纯云：“愚自临证以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之覆杯即见效验，彼谓肝虚无补法者，原非见道之言也。”
今贤赵学印教授创黄芪补肝汤，其方：黄芪60g，人参30g，山萸肉30g，川芎15g，细辛15g，大枣12枚，柴胡10g。分析其方中诸药：黄芪入五脏，大补肝气为君。人参补元气，助黄芪补肝气；山萸肉为补肝要药，助黄芪补肝气，黄芪温升，山萸肉酸收，一升一降，相反相成；大枣味甘补脾，培土荣木，与人参、山萸肉同为臣药。川芎为血中气药，行血气以助黄芪补气，通血络以防气血之郁滞；细辛味辛性温，温能助黄芪补肝气，辛散能防黄芪之呆滞，为古人补肝常用药，与川芎共为佐药。柴胡助黄芪升肝气，并引诸药入肝经，为使药。诸药合用，补益肝气，治疗肝气虚证。显然，这是学习了张锡纯的思路而化裁出来的。
我临床学习张锡纯的思路，临证凡遇妇科杂病，只要辨证有肝气虚证，即重用生黄芪，配合疏肝理气诸药，如柴胡、陈皮、香附。更合补气之党参、活血之当归，自觉有效。
就临床来看，目前黄芪在治疗肝气虚中的作用得到了中医学界广泛的共识。正如张锡纯所述：“黄芪之性温而上升，以之补肝，有同气相求之妙用。”除此之外，佐以白术、山药、山萸肉等健脾补肾之品以促肝之生长，柴胡、木贼草等疏肝之品以助肝之条达，菟丝子、肉苁蓉等温阳之品以显肝之升发。诸药皆可助黄芪“补肝气”之效。