肺癌使用免疫治疗后产生肺脏毒性怎么办?大咖教您如何处理。
基于免疫检查点的PD1治疗在激活免疫T细胞的同时,似乎也放开了“刹车”,冲杀肿瘤细胞的伴随之下,有时候也会在机缘巧合中牵累到正常细胞,呈现出可表现在全身各种器官的自身免疫性炎症。这种特殊的AE是PD1免疫治疗独有的,也是很多临床医生使用免疫药物“望而却步”的绊脚石。其中肺脏毒性就是其中最常见的AE类型。但实际上,免疫治疗用于临床治疗已经有3年多的时间,虽然仍然有很多谜团未解,但目前针对免疫治疗毒性已经形成了权威的处理指南:ESMO、SITC、NCCN毒性处理指南。在CSCO-IO高峰论坛会议上,就有专家就肺毒性的处理做了临床管理经验及思路,供各位同道学习。
免疫治疗的肺毒性临床管理
PD1免疫治疗在肺脏产生AE的表现形式多样,主要包含以下四种:原因不明的迁延性肺炎、非特异性间质性肺炎、过敏性肺炎、急性间质性肺炎/ARDS。其中最常见的就是急性间质性肺炎。
(小编有话说:在我们接触到的使用PD1的患者中,肺脏毒性的患者发生率并不是很高,但是确实有几例患者出现过,多表现为使用至少2次以上,持续发热不退,中高热为主,固定发热模式,伴逐渐加重的喘憋,怀疑肺部感染却无阳性菌可寻,早期肺部呈现轻微的间质改变,晚期就表现为大片的间质炎症。CRP很高。)
目前三大指南对此的处理共识是很相似的,总体在轻度情况下,停止或延迟免疫用药,排查感染(包含肺孢子虫感染)、监测基础指标及症状变化、无感染或使用抗生素48h无效情况下追加激素(强的松1mg/kg),48-72h仍无效的情况,考虑3级处理,增加激素用量2-4mg/kg,同时CT及支气管镜明确病因,进行相应的呼吸支持。如2-3天后继续恶化,可考虑免疫抑制剂如英夫利昔单抗、MMF或环磷酰胺等。具体参见指南,下文有链接。
(小编有话说:早期处理是关键。在几例肺毒性的患者中,如能早期发现,患者一般都会有表现如发热乏力、肺部症状等,低剂量的激素基本即可控制。在无法区分时可激素抗生素同时使用。)
肺毒性治疗后的再应用相关问题
发生肺毒性恢复后能否再使用免疫治疗。肺毒性的激素治疗应缓慢减量,4-6周为基础,恢复至1级以下。3级以下可考虑再次使用,半数患者仍然会出现相同AE或新的AE。激素的干预治疗似乎对免疫疗效并无影响,有试验数据显示。另外,AE的出现似乎与疗效之间并无绝对关系。