【答疑时间】PD-1的常见问题
答疑时间
Q&A
随着现代医学的发展，越来越多的新型疗法（如靶向治疗和免疫治疗）应用到临床治疗中，已有大量的患者从中获益。但是大多数新兴疗法都并未在国内开展，因此，这些疗法对大多数患者和医务人员来讲是陌生的。为此，安安博士在临床工作中收集了许多患者普遍存在的关于PD-1免疫治疗疑问，希望对广大患者朋友有所帮助。
关于PD-1一些问题
No.1
Q：现在PD-1已经被批准治疗哪些疾病了？
Ａ：目前美国药监局批准PD-1应用治疗的疾病包括黑色素瘤、非小细胞肺癌、霍奇金淋巴瘤、肾细胞癌。在每个不同的疾病中，也是有固定的应用范围的。具体来说，包括转移或不可切除的恶性黑色素瘤的一线/二线治疗；接受一线化疗/一线TKI治疗失败后的转移的非小细胞肺癌（NSCLC）；既往已接受自体造血干细胞移植及移植后进行了本托西单抗治疗但病情复发或进展的经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）；用于既往曾接受过抗血管生成疗法的晚期肾细胞癌。
No.2
Ｑ：PD-1针对肺癌效果如何？
Ａ：这个药物目前已经被国际上权威的指南（NCCN）列为晚期非小细胞肺癌推荐治疗药物之一，说明其疗效在国际上得到普遍认可。有国外临床试验数据结果提示：在之前接受过其他治疗失败后的转移的非小细胞肺癌患者中，一年期数据显示：接受PD-1治疗组的患者的总存活率（42%），显著优于接受多西他赛(一种二线化疗药)治疗组的总存活率（24%）。但是人体是非常复杂的，任何治疗都是有个体差异的，对PD-1而言也是一样，有的患者效果非常好，有的可能效果不太明显。安安博士认识的许多患者，从15年开始应用PD-1治疗，到目前为止疾病得到了比较好的控制。
No.3
Ｑ：PD-1要应用多久才能评价疗效呢？
Ａ：PD-1是通过增强自身免疫系统，让淋巴细胞主动的识别肿瘤细胞并进行杀伤，所以与传统的靶向药相比，起效可能稍慢一些。一般推荐患者在用药后3个月进行第一次影像学检查，评估疗效。但也有部分患者的症状如咳嗽、咳痰、胸痛在用药早期就得到缓解，确实存在个体差异。
No.4
Ｑ：会不会和其他靶向治疗一样产生耐药性？
Ａ：基于目前有限的临床数据和随访资料，对PD-1/PD-L1抗体有效的患者，有一部分疾病最终还是会进展。复发的患者，可以分为两种：一种是患者用药之后效果很好，停药之后复发，但是再用PD-1抗体还是会有效。这类复发患者，并不是真正的耐药。（在黑色素瘤复发病人里，这一类病人占了50%左右。）另外有些患者用药还未停止，已经消退的肿瘤(达到PR标准)又生长起来，这部分患者目前考虑可能是由于耐药性而复发，患者应及时考虑更换其他治疗方案。
No.5
Ｑ：PD-1如果有效，需要一直持续应用吗？能否停药？
Ａ：到目前为止，PD-1药物的应用时间，始终没有一个科学的依据。但依据目前已有的经验，我们还是推荐患者如果治疗有效，则长期使用。PD-1/PD-L1这种通路是具有免疫导向作用的，而不仅仅是简单的一个负反馈，就好像一个方向盘一样，阻断抗体只要把方向盘转过来，不仅是消除抑制，还可以把整个免疫反应的方向转型，指向清除肿瘤的方向发展。因此，许多科学家正在开发一套可以充分评估PD-1疗效的评价指标，从而确定患者的免疫反应方向是否发生了改变，继而指导PD-1的使用。
No.6
Ｑ：PD-1有什么不良反应吗？
Ａ：从整体人群来看，与化疗相比，免疫药物的副反应无论在发生的比例及强度上都要低，主要的不良反应既疲乏、皮疹、肌痛、瘙痒等，但也存在个体差异。通过目前对国内应用PD-1患者的一些随访，发现国内患者所反映的不良反应主要是发热、疼痛、胸水和血常规异常。适时对症治疗即可。国外有研究表明：在PD-1应用的患者中，有极少数患者出现免疫介导的肺炎、肝炎和结肠炎。因此，安安博士提醒患者，在应用过程中，如有不适应及时到医院复诊，考虑是否对症治疗或者停药更换其他治疗方案。
No.7
Ｑ：为了预防不良反应，是不是需要和激素一起注射？
Ａ：从最新的疾病诊疗指南到药品说明书上都没有提出需应用地塞米松或其他激素预防不良反应的发生。但国内部分医院有推荐在打PD-1之前可以小剂量注射地塞米松(5mg)来防止输注反应或者PD-1的不良反应的。实际上，这种做法是没有任何科学依据的，该医生可能是把PD-1抗体当作化疗药使用了。铂类和紫杉醇的化疗会引起明显的副作用，比如恶心反胃等等，所以提前使用地塞米松可以一定程度减轻输液后的副作用。但是，PD-1不是化疗药，它的起效的原理是增强患者的免疫系统，就是说我们希望打了PD-1抗体之后患者的免疫系统能够变得更强大，进而主动识别肿瘤细胞并进行杀伤。地塞米松与其他糖皮质激素一样，具有强大的抗炎、抗内毒素、抑制免疫、抗休克及增强应激反应等药理作用，是一种抑制免疫系统的药物，能够减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，并抑制白介素的合成与释放等。所以，从原理上来看这个药会跟PD-1的效果相悖。因此，安安博士不推荐PD-1和激素一起应用。
No.8
Ｑ：PD-1免疫疗法可以和靶向治疗、化疗联用吗?
Ａ：目前PD-1免疫疗法只被批准单药应用或与同是免疫药物的CTLA-4联合应用。而刊登在国际杂志《CELL》上的一篇科研论文中，来自MD安德森癌症中心的研究人员通过研究表示，利用PD-1抗体药物免疫治疗同基因组靶向疗法结合或许可以更好地帮助治疗癌症患者。但是在目前现有的试验数据基础上，还没有应用免疫疗法联合靶向疗法的经验。科学实验的进展需要很长时间的艰苦探索和点滴积累，而不是天上掉馅饼，见到就可以吃的；中间还有很多的挫折，最终才会有一个理想的结果。科学进步的每一步，从实验室研究到应用至临床之间还有很漫长的过程。但是值得肯定的是如果免疫疗法和靶向、化疗联合治疗如果能够在起效率和不良反应率中寻求一个平衡点，那么将会是对肿瘤治疗产生巨大影响。
No.9
Ｑ：PD-1作为免疫疗法的一种，还有没有其他的疗法？
Ａ：从现在来看，其他免疫疗法对肿瘤的治疗并不具备像PD-1/PD-L1抗体一样的广谱性。比如，还没有任何的证据证明CART可以治好实体瘤，其在血液瘤中也仅限于非常小的人群，事实上到目前为止，仅限于CD19这个靶点有显著疗效，换一个靶点的效果，都没有那么好。这个疗法到底是有普遍意义，还是仅限于个别疾病，还有待研究。安安博士认为现在这个疗法炒作得有点过热了。在细胞治疗领域里，TCR-T已经有治疗多种实体瘤的记录，应该有比CAR-T有更好的广谱性。但是该方案问题是制备过程复杂，费用昂贵。
No.10
Ｑ：如果患者已经发生脑转移，还可以应用PD-1吗？
Ａ：许多药物不能通过血脑屏障因此不能对脑转移的疾病进行治疗，但是有实验证明PD-1抗体和放疗联合应用于脑转移的患者，也有喜人的数据作支持。今年早些时候，一项纳入了26名恶性黑色素瘤脑转移的患者临床研究显示，同时使用放疗和PD-1抗体，脑部肿瘤1年的控制率在85%，且联合治疗的安全性很好，只有1例患者出现了2级的头痛。
No.11
Ｑ：PD-1能够在国内买到吗？
Ａ：PD-1目前在国内还没有上市，所以在国内是不能够买到PD-1药物的。安安博士发现目前一些不法商人通过非法渠道把PD-1药物带到中国进行销售。但是，PD-1作为一个免疫治疗单抗类药物，是需要严格储藏、运输条件来维持生物活性的，国内非法途径出售的PD-1药物无法保证整个运输过程中保持2-8℃的储存条件，特别是还有些黑心商人低价回收过期药及二手药。如果患者需要应用PD-1治疗相关疾病，安安博士建议通过正规的公司安排海外就诊，直接跟医生交流，从海外开取PD-1。只有从正规医疗机构里开出来的药，药品的有效性及安全性才有保证。