5600字长文,中医辨治郁证(抑郁症)
按：9月26日我在汕头金砂中医院做了一个《中医辩证郁证》的主题分享，以下是部分演讲内容总结。课程主要讲抑郁症和抑郁症的相关概念概述，以及脏腑和六经辩治郁证的思路和方法，以及个人的治疗经验方分享。
[郁证的概念]
广义的郁证，包括体内所有的气血运行的相关病症。因此内经，有“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，言乎五气之郁也，人之脏腑应之……”的说法，的是人体的五脏六腑都会产生郁结气郁的现象，产生相关的病症，以及有对应的治疗方法。
朱丹溪在《丹溪心法.六郁》提到“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身之病多生于郁。”，并且他进一步提出“气血痰湿火食”六郁之说，应用到六郁汤、越鞠丸等代表方剂进行治疗。
而狭义的郁证主要是指情志不舒、肝气郁结的病机，比较对应着现代医学的抑郁症等疾病，当然这个病机也广泛存在于焦虑症、强迫症、癔病、躁郁症等疾病。
[抑郁症概述]
根据世界卫生组织WHO统计，全球共有大约3.5亿人（占全球人口的5%）遭受着抑郁症的折磨。
根据2019年北大团队在《柳叶刀》子刊发表的研究，中国患者超过9500万。这意味着，约等于每16个人中，可能就有一个人在被抑郁症侵蚀生活。
还有另一组数字：
截至2017年底，全国已登记在册的严重精神障碍患者581万人。在中国，由于精神健康领域医疗资源不足，抑郁症等精神健康疾病识别率仅有21%。
这意味着，还有近八成抑郁症患者没有被“发现”，能得到专业的医学、心理学帮助和治疗的人更是少之又少。
这组数字又告诉我们：抑郁症很常见的同时，却只有很少的抑郁症患者会选择求助。
因此，抑郁症存在着发病率高、诊断率偏低，并且发病呈上升趋势的特点，我国每年因为抑郁症自杀的人数超过20万人。
抑郁症有不同的分类方法，常见的比如有单相抑郁症，较重的情绪低落、兴趣缺乏为主；有双向抑郁症，有抑郁和躁狂的双重表现；有精神性抑郁症，抑郁的同时伴有幻觉妄想等精神症状；反应性抑郁症，是因为一些情绪外界事件打击的影响，导致持续一段时间的抑郁；继发性抑郁可有一些疾病如中风帕金森等引发；季节性抑郁症多见秋冬季节发病，春夏缓解或消失；产后抑郁症和更年期抑郁症是抑郁症高发的两个时段。
[抑郁症的相关症状]
抑郁症所能产生的症状大致可分为两大类，一类是精神情感方面的症状，其核心症状有心境低落、兴趣丧失和精力缺乏，可同时伴随有其他的精神情感方面的症状，如失眠、早醒、心悸、焦虑、坐立不安、幻觉、妄想等。而躯体的症状表现复杂而多变，以下通过一个实例来说明抑郁症其可出现的表现。
以下引叙某患者抑郁症状：
“1.头疼，几乎无时无刻在头疼。头晕，恶心，头疼时，感觉像是有一个大锤子在不断敲打我的脑袋内部。
头疼头晕恶心的时候自己越打起精神，自己越想努力地笑，就越头疼，越头晕。
2.浑身无力到了很严重的地步，走路腿发软，走路时甚至就想直接躺在地上休息一会儿。
3.感觉脑袋里始终都有一个剧烈膨胀的热气球一样。自己就像喝醉吸毒一样的神志不清，模模糊糊的感觉，这种感觉自己没有办法摆脱，挥之不去。看这个世界时，感觉很模糊。
4.入睡非常困难，临睡前坐在床上时还很困，一躺下就睡不着了。睡眠质量非常差。第二天早上醒来时也很难受，头脑很懵，浑身不舒服，连续三年的失眠。
5.精神萎靡严重，甚至想一直闭着眼睛，不想说话，不想有任何的表情。
整个人的状态就是完全萎靡的状态，自己没办法振奋起来精神。
自己控制不住的犯困。
6.身上一直发烫，就像一直有80度高温的水在往身上泼一样，整个人一直处于一种煎熬，焦躁的状态，自己就像在火炉上被一直烧着。
感觉有很烫的针在自己身上不断的扎，身体一直在持续出汗。
平时从嘴巴鼻子里呼出来的空气就和发烧的时候一样烫，烧得嘴巴和鼻子难受。
7.经常会心悸。很难受，心脏跳得难受，心脏就像要从肚子里跳出来似的。在床上翻身就会很剧烈的心悸，弯腰拿东西也会有这种感觉，深呼吸也会有这种感觉。
8.非常容易被吓到，不知道为什么，只是一个平常普通的声音，别人都不会被吓到，单独我会被吓到。
并且听到不太大的声音就会感觉很烦，受不了，震得耳膜疼。
9.自己控制不住地发呆，发呆时也控制不住自己，很难从发呆的状态中把自己及时拔出来，就像傻了一样。
10.大脑运转的速度和以前健康的时候，相差非常多，脑子转不动，对任何事情或者东西没兴趣，即使看喜剧片也不会开心，所有人都笑就我不笑，我已经很久没有感受到真正的快乐。
没有办法长时间集中注意力，上课时非常费劲。
11.平时生活都是强打着精神，不能长时间维持跟别人的正常交流，超过十来分钟眼皮就睁不开了，困的坚持不住了，非常难受。
12.对自己以前极度热爱的唱歌，弹钢琴，也不再喜欢，甚至还有点厌恶
13.经常喘不过气。
14..唱歌用不上劲，没劲唱歌。气息沉不下去，身体也用不上力。
15.没力气说话，说话总是软绵绵的。
16.感觉身体就像灌了铅一样，非常沉重，不愿意参加任何的活动。
17.嗓子很堵，平时说话都连不成声。
18.眼皮睁不开。感觉就像是有东西一直在向下拉着我的眼皮，睁开非常费劲。
19.鼻子和额头地区极度憋得慌，鼻子不透气。
20.绝大多数时间都很讨厌强光，暴露在阳光下感觉眼非常难受。
21.吃饭拿筷子时手会控制不住的抖动。
22.平时走路时有时腿会不受控制地弯曲。身上的肌肉会自己跳动，不受自己控制。
23.经常会感觉看不清东西。两只眼睛感觉很憋胀，干涩，总是喜欢揉眼睛。
24.感觉有东西一直在挤压我的脑袋，非常压迫的感觉。
25.感觉面部非常紧绷，下巴整个都是紧的，很累。
26.睡不好了一定会非常难受。睡好了也不一定会不难受。
27.平时几乎一直在拉肚子。
28.冬天时手脚很凉，夏天的脚也是凉的。
29.面无血色，眼神涣散。
30.从2015年10月开始有高血压，降不下去。
31.有时手指和脚趾会疼，就像有针在扎一样。
32.感觉自己吸不进气。吸气短，呼气长，吸气少，呼气多。
33.经常耳鸣。
34.感觉自己的思想仿佛脱离了肉体一样。”
我们可以看出除了心境低落、兴趣丧失、精力缺乏的症状之外，该患者还出现头晕，头痛，失眠，心悸易惊，出汗过多，注意力不集中，气短胸闷，咽喉异物感怕光，手抖，视物模糊，眼睛憋胀，常腹泻，手脚凉耳鸣等症状。
除此之外，其他比较多见的抑郁症躯体症状还包括有胃肠功能紊乱、胃痛、食欲不振、体重下降、躯体疼痛不适、性功能下降等。
根据全球不同地区的统计，在内科患者中抑郁障碍的患病率为5%~30%，因此这类的疾病在临床不同科室都比较多见，出现相应的躯体症状，我们先排除器质性的病变，可能如果症状和抑郁情绪呈现正相关，并且躯体症状的常规治疗无效，要高度怀疑抑郁症等可能。
[抑郁症的诊断治疗]
抑郁症目前并无特异的诊断方法，主要依靠症状以及患者的主观感受进行测评，主要依靠量表评分进行测评。
对抑郁症的治疗，主要有西药抗抑郁药物治疗，常用比如SSRI类药物，比如氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰等，根据统计这类药物的有效率约为50%，而用药后复发和复燃的概率达到50%~85%；电抽搐治疗主要用于一些急性发病如拒绝进食和自杀倾向等；心理治疗多方位的对患者进行心理引导和疏解，改变患者对疾病的认知，也有利于改善精神和躯体症状；中医药对于抑郁症的治疗也显示出独特的效果，接下来的内容主要从中医六经脏腑等角度对郁证进行分析。
[六经及脏腑辨治郁证]
“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。
郁证，主要表现为情绪低落、精神萎靡、多寒凉之象，因此属于阳虚阴证，对应少阴经寒化证、厥阴经证、太阴经证、太阳经证；而多数郁证也多会同时兼有躁狂、烦躁、焦虑不安、失眠等证候，因此属于阴虚阳证，对应少阳经证、阳明经证、少阴热化证。
1、从少阴寒化证（心阳肾阳）辨治郁证
少阴寒化证的症状特点是“脉微细、但欲寐”，这和抑郁症所表现出来的精神症状、乏力容易疲乏、怕冷、腰膝酸软、一派萎靡之象，舌淡胖，苔白，脉沉细无力是相符的，理论基础主要为肾阳为一身阳气的根本，元气是人体的原动力，而心主神明，心主血脉，有推动气血的功能，因此心阳不足肾阳不足，都会是抑郁症发病的核心主要原因。典型代表比如四逆汤、桂枝甘草汤都可以广泛应用于少阴寒化郁证的治疗。
正如李可老中医所说：“我治100多例抑郁症，基本就是四逆汤，逐日加附子量，到一定程度，出一身臭汗，就有说有笑了，这个很奇怪，而且得病的大部分是大学生，家庭比较困难，环境压力比较大。”
再分享一病案：“李白召治一女；因与其母吵嘴而患癫疾。开始郁郁寡欢，不欲多言，以后寐多不醒，呼之不应，或昏昏欲睡，或语无伦次，时轻时重。多次求医诊治，屡用理气泻下之品，病无起色。见患者发育正常，面容呆板，两手交叉护胸，问其故，但言心中害怕，耳中如物 ．阻塞，脉浮大，舌淡苔白。李氏处以桂枝45g、甘草20g。服一剂精神好转，二剂而嗜睡除，言语增，病情稳定，心悸耳塞消失，自云如梦一场。继服二剂彻底治愈。”
2、从厥阴证（肝）辨治郁证
厥阴经是阴尽阳生之经，和少阳经相表里，多见于寒热错杂证，尤其是寒多热少类的寒热错杂证，可从乌梅丸治疗。
此外，肝主疏泄，调畅情志，肝能够帮助肾阳升发，能升发阳气，能协助脾经升清，滋养四肢百骸；因此肝经气不畅，会导致枢机不利，阳气不宣，气血不能旁达四肢，也同样会出现精神不振、四肢经络酸软无力、手足逆冷等症候，这类症状可从四逆散、当归四逆汤等药方治疗，核心的要点是疏泄肝气、调达气血、升发阳气，延伸开来，后面的时方包括逍遥散、柴胡疏肝散都是此方法的变通和应用。
3、从太阴证（脾）辨治郁证
“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”；脾主运化，脾主升清，脾主四肢，脾胃运化吸收的水谷精微物质，必须借助肝的疏泄、肾阳的温煦、太阳经气的发散，才能够充养输布到全身，而其中的某一个环节出现障碍都会导致脾不升清气血不足，而导致精神萎靡不振相关的症状。
因此对于脾土寒湿太阴病症，用理中汤或附子理中汤进行治疗；脾胃虚弱，由此而导致的气血不足、心脾两虚等证，可以用小建中汤、归脾汤等以充养气血，滋养营血，以充养气力养心神；或脾不升清，而导致的四肢萎软无力，脏腑功能低下等，可以用补中益气类方进行治疗，或太阳经气闭阻，升发不利，也可间接导致脾不升清的证候，因此李东垣补土类方，多用风药治疗，尽是此义。
4、从太阳病（肺）辨治郁证
脾胃虚弱不能充养营卫，营卫不和经气不利，可影响全身气机的流畅，因此用桂枝汤有温通、补虚、解表、疏散多重的功效，内涵丰富，延伸应用很多；太阳表实证多是由于风寒邪气闭阻肺表皮毛，同样会影响气机流动，因此会出现畏寒、头身颈痛、身体酸痛等症，可从麻黄汤、葛根汤等药方治疗。
太阳蓄血证，以桃核承气汤为代表，更多是治疗淤血阻络、瘀热扰神，而导致的狂躁症，而对于燥郁症以瘀热为表现明显的可以参考此方。
5、从少阳（胆热痰扰）辨治郁证
柴胡类方的主症，包括胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等，多为抑郁症的病症，少阳枢机不利导致气机郁而不畅或痰气郁结郁化热痰热扰心神，会导致郁证，尤其是一些伴有燥烦、惊、悸等症状，除了小柴胡汤之外，柴胡加龙骨牡蛎汤，柴胡桂枝汤等是组成治疗燥郁症双相障碍的重要方剂，除此之外，胆郁痰扰、痰火扰心，临床常使用的温胆汤、礞石滚痰丸、癫狂梦醒汤等方子也可归属此类方延伸。
6、从阳明（胃）辨治郁证
阳明者，胃家实也。凡是胃腑气机郁滞不畅，胃热亢盛、腑气不通，皆属该经类病。
饮食运化不良，食积内停，湿阻气滞胃肠，胃火亢盛，或大便燥结不通，可以调达胃气，清阳明之热，或通腑泄热，或行气消滞，广泛应用于躁郁症之躁狂类症状的治疗，常用的方药，比如承气汤、白虎汤、保和丸、越鞠丸等。
7、从少阴热化证（阴虚火旺）辨治郁证
心阴不足不能制阳，或心火亢盛，可导致心神不宁出现的烦热、躁动不安、失眠的病症，临床常用代表的方子，比如有黄连阿胶汤；百合生地汤以治疗百合病；或用天王补心丸，以滋补心，清心降火，宁心安神。
8、其他多经合并或其他类型的郁证
如麻黄附子细辛汤可以用于太阳少阴合并病导致的郁证；柴胡桂枝干姜汤可用于少阳太阴合病导致的郁证；半夏泻心汤可用于太阴阳明合病。
半夏厚朴汤常用于部分以咽喉症状为主的梅核气，也属痰气郁结，“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”；“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。
[个人常用方，治疗郁证的专方参考]
“医道虽繁，而可以一言以蔽之者，曰阴阳而已”。总体来讲，表现为情绪低落、精神萎靡、周身困重无力，脉象细弱等症状的，属于阳虚阴症，用附子、桂枝、干姜、人参类的药及方，以提升阳气为主；表现为躁动、心悸、失眠、口干、面红目赤等症状的，属阴虚阳症。用黄连、麦冬、生地、百合、龙骨牡蛎滋阴降火清心安神除烦热。
临床所见，很多抑郁症，也会伴有惊恐不安悸动失眠等症状，多数寒热错杂，因此调和法应用最为广泛的，代表了方子比如柴胡桂枝汤，我常用柴胡、桂枝、干姜、半夏、竹茹、陈皮、茯苓、甘草为基础方调治抑郁症，有比较不错的效果。
临床具体的使用，比如热象明显的加入黄芩、黄连等；太阳表证阳虚明显，畏寒怕冷、周身疼痛的加麻黄、附子等；脾胃不和，运化不良，加入枳实、厚朴、青皮、神曲、苏叶等药物；中气不足，脾胃亏虚者，加入人参、黄芪、白术等。
如郝万山老师应用“柴胡温胆定志汤”治疗抑郁症，经治多例，证明该方药抑郁症有比较好的效果，以柴胡桂枝汤、温胆汤、定志丸为基础加减。
如我一月前治疗一18岁女孩，数月来常自觉烦躁，情绪波动大，抑郁容易受惊，不自觉流泪，影响学习；伴有口干，恶心，反胃，不思饮食，疲倦乏力等症状，月经数月一行，舌淡苔白腻。
用疏肝理气和胃，温阳调达气血的方法治疗，颗粒10剂后，症状改善较明显。用药：柴胡、桂枝、干姜、甘草、苏叶、青皮、香附、厚朴、莱菔子、半夏、竹茹、石菖蒲、莪术。（处方供参考，每个人情况有不同，不宜照方用药）
总结：抑郁症发病率高，诊断率低，呈上升趋势，严重困扰生活，临床所见，应用恰当的中医辩证治疗方法，多数也能够达到一些西药无法比拟的治疗效果，并且疗效更为持久巩固，值得继续研究探求重视。