“心包穿刺”一穿即可？没那么简单，看看美国怎么做

最近，在网上看到一个PCI后出现大量心包积液、穿刺不成功误入右心室的病例报道，穿刺针穿刺失败，动用了猪尾导管才算搞定。于是想起自己在心内科做见习医师时主管的一名患者，PCI术后3天，在出院前夕出现心包填塞，紧急心包穿刺时出现心跳骤停后复苏不成功死亡。一直忘不了老太太惨白的脸，心有余悸。还没当成心内科主治医就跑急诊去了，在急诊也没遇到穿刺的机会。对于心包穿刺，一直还停留住院医期间远远看着上级医师操作的阶段。十几年前，便携式超声还没有那么普及，基本上都是盲穿。印象中，上级医生强调的就是两点：位置、方向，剩下的也许就只能靠感觉了。“心包穿刺术”真的那么简单？呵呵，医学上就没有简单的事情，随时随地都有惊吓在等着你！指征①诊断性穿刺用于判定积液的性质和病原；②有心脏压塞时，穿刺抽液以减轻症状；③化脓性心包炎时，穿刺排脓、注药绝对禁忌证主动脉夹层相对禁忌证①未纠正的凝血功能障碍；②抗凝治疗中；③血小板减少症（<50 000/mm3）；④少量、后壁、局限性渗液注意事项① 严格掌握适应证② 术前需进行心脏超声检查，或在超声指导下进行穿刺抽液③ 术前应向患者做好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸；术前半小时可肌注（地西泮）安定10mg，并服可待因0.03g④ 麻醉要完善⑤ 抽液量第一次不宜超过200ml，以后再抽渐增到300~500ml；抽液速度要慢，过快、过多，使大量血回心可导致肺水肿⑥ 如抽出鲜血，立即停止抽吸，并严密观察有无心脏压塞出现⑦ 取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入⑧ 术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化老刘找了一个美国马萨诸塞州医学会的急诊心包穿刺术教学视频学习了一下，扒了扒要点分享给大家。视频开始的声明写道，任何侵入性操作都会对患者造成创伤，因此必须由有资质的医生实施；视频内容不能替代培训和监督下的操作。大家可以看看完整的十分钟视频，没时间的我们一起划重点。心包穿刺术很简单？大部分心内科医生在说起心包穿刺术时，好像都挺简单的，基本上就是定位、穿刺、抽液（图1），完美……

图1 心包穿刺术示意图哪些患者需要行心包穿刺术？大量心包积液患者会出现一些特征性的体征，包括颈静脉怒张、心音遥远、血压降低（图2）以及奇脉（Pulsus paradoxus greater than 10 mmHg）。这些体征会提示医生，患者可能需要行急诊心包穿刺术。

图2 心包积液患者的体征心电图可能出现低电压、电交替的现象，胸部X-ray提示心影增大（图3）；而心脏超声检查可以发现心包内的积液（图4），帮助评估心包积液量及对心脏功能的影响。

图3 心包积液患者的心电图和胸片

图4 心脏超声检查（箭头：右心室、心包积液）作为一个有创的操作，需要严格掌握急诊心包穿刺的适应证（图5），对于稳定的患者可以动态观察（图6）。

图5 大量心包积液导致呼吸困难的患者

图6 病情平稳的心包积液患者中国式的术前准备心包腔穿刺术(pericardiocentesis)主要用于对心包积液性质的判断与协助病因的诊断,同时有心脏压塞时,通过穿刺抽液可以减轻患者的临床症状。对于某些心包积液,如化脓性心包炎,经过穿刺排脓、冲洗和注药尚可达到一定的治疗作用。

方法1.患者取坐位或半卧位，以清洁布巾盖住面部，仔细叩出心浊音界,选好穿刺点。目前，多在穿刺术前采用心脏超声定位.决定穿刺点.进针方向和进针的距离。通常采用的穿刺点为剑突与左肋弓缘夹角处或心尖部内侧。2.常规消毒局部皮肤,术者及助手均戴无菌手套、铺洞巾。根据选择的穿刺点和穿刺方向,自皮肤至心包壁层以2%利多卡因作逐层局部麻醉。3.术者持穿刺针穿刺，般选择剑突 下穿刺点.剑突下进针时,应使针体与腹璧呈30° ~40°角，向上向后并稍向左刺入心包腔后下部、如果选择在心尖部进针时,根据横腡位置高低,一般在左侧第5肋间或第6肋间心浊音界内2. 0cm左右进针,应使针自下面上.向脊柱方向缓慢刺入。也可在超声引导下确定穿刺点位置及穿刺方向穿刺过程中感觉到针尖抵抗感突然消失时.提示穿刺针已穿过心包壁层,如针尖感到心脏搏动.此时应退针少许.以免划伤心脏。4.术者确定穿刺针进入心包腔后.助手沿穿刺针送入导丝.退出穿刺针,尖刀稍微切开穿刺点皮肤沿导丝置入扩张管,捻转前进,扩张穿刺部位皮肤及皮下组织后,退出扩张管。沿导丝置入引流管，退出导丝,根据引流效果,适当调整引流管角度及深度,以保证引流通畅。5.固定引流管,接引流袋,缓慢引流.记录引流的液体量,并取一定量的标本送检。根据病情需要决定引流管保持的时间。拔出引流管后,盖消毒纱布、压迫数分钟,用胶布固定。注意事项1.严格掌握适应证。心包腔穿刺术有一定危险性,应由有经验医师操作或指导,并应在心电监护下进行穿刺，较为安全。2.术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小、穿刺部位、穿刺方向和进针距离,选液平段最大、距体表最近点作为穿刺部位,或在超声显像引导下进行心包腔穿刺抽液更为准确、安全。3.术前应向患者作好解释,消除顾虑,并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可服可待因0.03g.4.麻醉要完善,以免因疼痛引起神经源性休克。5.抽液量第一次不宜超过100~200ml,重复抽液可逐渐增到300~500ml。抽液速度要慢,如过快、过多.短期内使大量血L液回心可能导致肺水肿。6.如抽出鲜血，应立即停止抽吸.并严密观察有无心脏压塞症状出现。7.取下引流管前夹闭引流管. 以防空气进入。8.术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。美国式的术前准备

图7 心包穿刺术术前准备术前要准备好需用的物品（图7），医生也要穿戴整齐（怎么有种给传染病人手术的感觉？捂脸）。这种被称为code cart的推车，其实就是咱们的抢救车，里面有抢救药品及器械，还要带上复苏设备。任何操作都可能出现意外，所以抢救车、复苏设备走到哪，拉到哪，很重要！！！除了消毒的东西、穿刺针、注射器、三通、导管等，还需要监护仪、心脏超声、心电图机。看这架势，对于心包穿刺是有多重视。心包穿刺术正式开始了操作区域按一按、查一查，定好位，消毒、铺单（图8）；有三种常用方式可以选择（图9）。

图8 心包穿刺术进针前操作

图9 心包穿刺术的3种操作方式由于心脏超声引导具有绝对优势，目前在临床上应用广泛（图10）。根据进针位置不同，分为两种途径：剑突下途径和胸骨旁途径。1剑突下途径剑突下途径常在盲穿时使用。选择进针位置：剑突左侧，肋缘下1cm处进针。进针方向：朝向左肩关节、与腹壁成30-45度角。剑突下途径的穿刺道靠近肝脏左叶，可能造成肝脏左叶、膈神经、膈肌等组织损伤。2胸骨旁途径进针位置：左侧胸骨旁第5肋间心浊音界内1~2cm沿第六肋间上缘进针，穿刺针自下而上垂直向脊柱方向缓慢刺入心包腔。此途径可以避免损伤左肺，也可以避免损伤左侧乳内动脉。

图10 超声引导下的心包穿刺术心电监护引导下穿刺是用一根两端带有线夹的消毒绝缘导线连接穿刺针和心电监护仪。当针尖接触到心肌壁的时候，心电监护可以看到明显的ST段抬高（图11-A），撤回针尖，心电图ST段恢复（图11-B），这样可以避免误穿右心室。

图11 心包穿刺术时心电监护如果认为就这几种心包穿刺方法，那可就错了，看看实时核磁（CMR）下引导心包穿刺（图12），用的针可是特殊的。

图12 实时CMR引导心包穿刺术穿刺术后监测心包穿刺术后会发生很多并发症，因此密切观察、细致监测、完善检查是非常必要的。一般会复查心脏超声、拍个胸片（图13）。看看美国在心包穿刺术后CT扫描后重建的渲染图像，绿色的线是穿刺路径，检查结果显示“穿刺路径没有穿过腹腔”。

图13 计算机断层扫描后重建的渲染图像最后，还是要提醒大家，心包穿刺术并发症较多、较严重，应谨慎操作，随时做好抢救的准备。心包穿刺术是经皮肤将穿刺针穿入心包腔，用于抽取心包腔内积液、积血，或心包腔内给药，从而诊断和治疗心包疾病的临床操作技术。几十年以来，临床医生始终以一种近乎“盲式”的方案进行心包穿刺术，即剑突下路径穿刺。然而，心包穿刺是一项具有危险性的操作，建议应在超声心动图、X线透视及造影等指导下进行。介导心包穿刺方法的选择1. X线介导下穿刺置管：国外大部分心包穿刺术是由心脏专科医生在心导管室、在X线透视指引和血流动力学与心电监测下，采用剑突下穿刺点进行的。2. 超声定位穿刺置管：在超声室采用二维B超直接介导下穿刺置管，可连续监测心内外结构的实时运动状态，使穿刺置管引流更准确和安全。3. 使用便携式二维B超床边超声定位及引导下行心包穿刺，简便、迅速、安全、可靠，避免术前后反复移动患者带来的不便及风险。4. CT介导下穿刺置管：对心包积液主要集中于心室下后壁或局限性的患者，不宜在超声引导下进行心包穿刺时，有报道认为这部分患者，可在CT引导下进行穿刺引流。超声引导下心包穿刺术超声心动图可以从多个部位测定胸壁到心包的距离，决定最适当的穿刺部位、方向和角度，评估积液量，指导临床医生安全准确地进行心包穿刺，了解穿刺后的状态，监测治疗效果。

少量心包积液：胸骨旁长轴切面，左室后壁后方心包腔内液性暗区（箭头所示）（LA：左心房；LV：左心室）

中量心包积液：胸骨旁长轴切面，左室后壁后方、右室前壁心包腔内液性暗区（箭头所示）（AO：主动脉；RVOT：右室流出道）

大量心包积液：胸骨旁长轴切面，左室后壁后方心包腔内大量液性暗区（箭头所示）

极大量心包积液：心尖四腔心切面，心包腔内大量液性暗区包绕整个心脏，右心房、右心室舒张期受压塌陷，提示心包填塞（箭头所示）（Efff：心包积液）注意要点1. 操作医生穿刺前应亲自观察液性暗区的分布；2. 检查和穿刺时患者体位尽可能完全一致（体位的变化可导致液体宽度与深度发生改变而影响穿刺置管引流的安全性）；3. 收缩末期显著的液性暗区，但舒张末期液性暗区明显减少，不宜行心包穿刺术。4. 舒张末期液性暗区在5~10㎜时风险明显增大，但患者如心包填塞较重时，可谨慎穿刺置管引流，最好直接在超声引导或导管室X线指导下进行；5. 心包积液同时存在大量胸腔积液者，应先行心包引流，再行胸腔引流。下面介绍两种常用的心包穿刺途径：一．剑突下途径盲穿时常用。剑突左侧，肋缘下1cm处进针，进针方向：超左肩关节、与腹壁成角15-30度。剑突下途径的穿刺道往往过肝脏左叶，这是允许的。缺点：损伤左肝、膈神经、损伤膈肌、损伤胃

上图为剑突下途径示意图二．胸骨旁途径左侧胸骨旁途径是最常使用的心包穿刺途径进针位置：左侧胸骨旁，4-5肋间隙、5-6肋间隙，此途径可以避免损伤左肺，也可以避免损伤左侧乳内动脉。缺点：损伤左肺，导致气胸

上图为胸骨旁途径示意图超声引导是最常见的引导方法，与盲穿相比，提高了安全性因此， 介绍如下：超声引导的心包穿刺，由于盲穿的并发症较高，推荐使用超声引导下的心包穿刺术。1.器械准备，包括超声，穿刺针，引流管等；建议在进行上面提到的有可能发生心包填塞并发症的介入治疗时，事先行前胸壁消毒，以争取时间。2.超声评估，至少三个位置：左侧胸骨旁，心尖部，以及剑突下，了解心包积液的分布情况。同时测量心包积液与皮肤之间的距离，通常为2-4cm。

超声显示心包积液3.根据第2点的超声评估情况，选择最佳穿刺途径。记住半卧位可以改变心包积液的分布，有利于选择适当穿刺途径。注意避免损伤乳内动脉。在无超声引导的情况下，多数医生选择剑突下途径盲穿行心包穿刺。最后需要明确的是，心包积液引流管植入问题1.可以在穿刺成功后采用Seldinger技术，植入引流管，如5F猪尾巴导管。2.植入成功后，使用50ml注射器，尽快抽吸引流，直到症状缓解。抽吸时注意使用三通。如果是慢性积液，一次引流量不要超过1000mL！！3.将引流管连接引流袋。注意不要负压引流！！！因为负压引流增加导管堵塞率。4.引流管植入后，每4-6小时使用生理盐水5mL冲管。5.注意观察患者临床情况，如果发现在心包引流条件下出现心包填塞症状恶化，则是手术治疗的强烈指证！

上图示超声引导下穿刺针进入积液的心包参考文献：[1] Halabi M, Faranesh AZ, Schenke WH, et al. Real-time cardiovascular agnetic resonance subxiphoid pericardial access and pericardiocentesis using off-the-shelf devices in swine. J Cardiovasc Magn Reson. 2013, 20(15): 61.[2] Fukuzawa K, Mori S, Kiuchi K, Nishii T, Hirata KI. Percutaneous Pericardiocentesis for Epicardial Ventricular Tachycardia Ablation With the Anterior Approach Not Passing Through the Abdominal Cavity. JACC Clin Electrophysiol. 2017, 3(5): 526-527.作者：刘严单位：清华大学玉泉医院