徐景藩疏肝调中治残胃炎
□ 时乐 江苏省仪征市中医院
胃肿瘤、胃十二指肠溃疡经久不愈或合并上消化道出血等疾病患者，经胃次全切除术后，仍有约60%患者会出现残胃炎症（包括吻合口炎症）。残胃炎是由于术后残胃失去正常功能，胆汁、十二指肠液、胰液等易于反流入残胃腔内，破坏胃黏膜屏障而形成。此类患者临床常见胃脘疼痛、痞满作胀、嗳气吞酸、嘈杂、口苦、纳呆、消瘦等症状。国医大师徐景藩多年致力于探索研究残胃炎病机和治则治法，且在脾胃病诊疗方面经验独到，兹将其诊疗该病的临证经验归纳如下，以飨同道。
病机探究
中虚邪伐为致病根本
《难经》记载，胃有“横屈受水谷”“纡曲屈伸”的特点，徐景藩认为这一特点有利于食物在胃中停留一段时间，以便充分磨谷腐熟。本病患者术后残胃较正常胃明显缩小，形态亦明显改变，已非“横屈”“纡曲屈伸”之态。由于胃体已小，胃腑受纳、腐熟的饮食水谷减少，形态改变亦致食物在胃中或停留过短或滞留过长，均难以充分腐熟，以致精微化生不足，因而气虚血少。加之患者术前大多久病，脾胃素虚，术中难免失血伤气，致脾胃虚弱，生化亏乏，气血俱损，故邪气易侵犯机体。加之或有情志不遂、郁怒忧思、劳倦过度而伤脾；或因饮食不节、饥饱失常、酒辛过度、进食过快或粗糙干硬而损胃；或因外感寒邪，避之不及，寒凝气滞，致使脾胃升降失常而发病。因此，中虚气血不足、内伤外感诸邪是本病的基本病机。
胆液逆胃是重要病理机制
胆附于肝，与胃相邻，肝气条达，胃气和降，则胆汁分泌排泄正常，肝胃升降运化功能得以协调。残胃者中焦本虚，遇有外邪诱发，易致肝气郁结，横逆犯胃，升降窒滞，胃气不降而上逆，则见呕吐、噫嗳、吞酸，脾气不升而反降，浊阴填塞中焦，则见脘痛痞胀。胆胃通降失常，胆液上逆于胃，则见口苦、呕吐胆汁，胃镜可见残胃中有黄绿色胆汁潴留或自吻合口反流入胃甚至食管中的征象，反流程度与残胃炎症的轻重程度成正比。因此，肝失疏泄、胃失和降、胆液上逆是本病的重要病理机制。
气、瘀、湿、食为病理产物
残胃胃脘已小，脾胃运化不力，加上仍需进食，更致运化无力，胃中气滞易于形成。若饮食过于粗糙干硬，损伤胃络；或嗜食辛辣，脾胃蕴热，热甚灼伤胃络；或手术损伤，血溢脉外，留而成瘀，影响气化功能，致腹中血瘀气滞，更致脾胃升降受碍，运化无权，湿浊食滞亦可形成。故本病总以中虚为本，以气、瘀、湿、食邪实为标。虚虚实实，升降平衡失调，以致患者病程缠绵，难以速愈。
然而，胃腑阳明多气多血。虽然切除大半，若手术前身体较为健壮，术中失血较少，术后调养得当，残胃之腔逐渐扩充，虽有轻度升降失调，其虚不甚，其病变较轻者，炎症也可通过及时防治而愈。
治则治法
疏肝安胃，利胆降逆 本病病理机制为肝失疏泄，横逆犯胃，胆液上逆，故治当疏泄肝气，和胃降逆。肝气条达，胃气得和，升降得宜，亦利于肝之疏泄。胆液不循常道，上逆而入于胃，易损胃膜，因而疏利胆气同时也不可忽视顾护胃膜。疏肝安胃兼疏利胆气，则肝得疏泄，胃气通达，胆随胃降，胆汁循其常道，从而达到顾护胃膜的目的。
健脾益气，理气化瘀 本病以中虚气血不足为本，气滞血瘀为标，因此，既要补益中气，又需理气化瘀，则中气可旺，升降得宜，气血流行，并能改善局部血液循环。
方药加减
徐景藩根据以上治法，在多年临床实践中总结残胃饮一方，收效甚佳。药用：炒白术10克，炒枳壳10克，炒白芍10克，制香附10克，柴胡6克，五灵脂6克，石见穿10克，刀豆壳15克，柿蒂10克，炙甘草5克。日1剂，加水煎至100~150毫升，分2次服。
方中白术甘苦，有补益脾胃、燥湿和中之功；白芍苦酸，入肝脾经，与白术同用，也能补益脾胃，亦且缓急止痛，养血柔肝，使柴胡、香附等疏肝抑木之品不致有损胃气；枳壳下气行滞而消痞胀，一方面与白术同用，取枳术丸之义，寓通于补，通补兼施，另一方面配柴胡，升清降浊，使脾胃调和，痞满得除；五灵脂是治疗胃脘久痛入络的良药，与香附同用又名五香丸，则气血兼行，通气滞而行瘀，配石见穿又可散瘀活血定痛；石见穿有清郁热而行瘀醒胃之功；刀豆壳、柿蒂和胃降逆下气。全方益气和胃，疏利降逆（降胆），行气化瘀。一般1个月为1个疗程，可根据病情服用1~3个疗程。
兼湿盛者，加藿香10克、佩兰10克、厚朴6克；兼郁热者，加黄连1~3克、大贝母10克、蒲公英15克；偏于中虚气血不足者，加太子参10~15克、淮山药15克；兼阴虚者，加麦冬10克、石斛10克；兼食滞者，加炙鸡内金8克、焦建曲12克、麦芽15克；恶心呕吐者，加炒竹茹10克、橘皮6克；血瘀明显者，加丹参10克、桃仁10克、制大黄10克；胃镜检查见有胆汁反流者可加丁香2~3克，徐景藩临床多用丁香与柿蒂相伍以改善反流。
残胃饮一方治疗消化性溃疡、慢性胃炎手术后的残胃炎患者效果较好，胃癌术后患者可能遗留病根，甚至有潜在转移病变，疗效略欠。
在药物治疗的同时，徐景藩亦强调调护，多嘱患者饮食上宜少量多次，勿过烫、过冷，食物要质软便于消化，进食时要细嚼慢咽；要保持心情愉快，戒躁戒怒；无论冬夏，胃脘部都应注意保暖，午休或晚间睡眠时上腹部也应加盖被单保暖。同时，由于残胃已经丧失幽门的正常功能而易致胆汁反流，应嘱患者卧床时上半身略垫高，尽量多向左侧卧，利于胆汁下泄小肠，白天服药后应坐位或半仰卧位片刻，有利于药物在残胃中停留，借胃气以行药力。日常配合上述调护措施有助于提高本病疗效。