伤寒论、金匮要略自学课程录（33）

第三章、阳明病

第二节阳明方证

十、胃家实证

2、小承气汤

【组方】：大黄四两，厚朴二两，枳实三枚（约43克）。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。

【方解】：里热实证。在大承气汤基础上既除去攻坚除热的芒硝，又减消胀行气的厚朴，虽亦属里实的下剂，但较大承气汤则显有不及，故谓之小承气汤。因此本方适用于腹胀、大便不通不久者。

歌曰：小承气本大承气，减厚朴量芒硝去。虽属里实之下剂，大承气汤怎敢比。

从方剂上对比可以看出大承气的厚朴枳实用量比较大，所以消痞除满、破气散结的力度大，故用于大实证。芒硝主要是祛热、软坚，故大承气汤证大多有潮热，再配伍大黄泻下的力量就更猛了。而小承气汤证热不甚，主要是胀满内结，相对来说，病情要轻。

伤寒208：阳明病，脉迟。虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。

【注】：注见大承气汤。

伤寒209：阳明病，潮热、大便微硬者。可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤人腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哮，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。

【注】：注见大承气汤条。

伤寒213：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

【注】：这条谈论的重点主要不是热。其人多汗，多汗则津液大量外出，致使肠胃干燥、大便硬，大便拉不出又引起中毒性反应，影响到大脑而谵语，这是胡老直接借鉴现代医学的概念谈谵语，简明易懂。虽然大便硬了，也有谵语了，但是言外之意热并不是太明显，没有前面大承气那种潮热，故不宜大承气汤而宜小承气主之。假若一服谵语止，即不要再服，大便接着很快会下来。所以说遇谵语不一定就吃大承气汤。这条辩证非常细腻。

伤寒214：阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

【注】：阳明病谵语发潮热，脉滑而疾，疾是数之甚也。脉数主虚（像肺结核之脉数，数而无力，是虚）主热，脉滑主实，脉滑而疾是实热之象，应该用大承气。但是，条文却说「小承气汤主之」，胡老坚定地说，这条条文错了！

伤寒250：太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦、小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。

【注】：吐下、发汗均足以亡失津液，但微烦而无谵语，是胃中干、里热并不剧，虽小便数、大便硬结，亦不宜大承气汤，可与小承气汤和其胃即愈。

伤寒251：得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

【注】：注见大承气汤。

伤寒374：下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

金匮·呕吐哕下利病41：下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。

【注】：这两条实际是同一条，是王叔和同志分放在两个地方，他想把仲景学说的外感与杂病分开放，大概他认为小承气既可能是外感也可能是杂病吧。但是一条用了「宜」另一条用了「主之」，是王同志的疏忽吧，不得而知。

下利谵语，是简文，谵语一般都发生在阳明热实证中。是人体津液竭尽，亏虚而里热还在蒸腾时出现的神志不清状态。应当还有别的一些能证明有燥屎的症状比如腹疹拒按，但谵语是有燥屎的重要证据之一。

为什么不用大承气汤？这条要与大承气的几条有下利的条文结合起来读。伤寒256：下利、脉滑而数，有宿食。伤寒321：病自少阴来的热结旁流，口干燥者。金匮·腹满寒疝宿食病23：下利不欲食，有宿食。金匮·呕吐哕下利病37：下利，三部脉皆平，按之心下坚者。金匮·呕吐哕下利病38：下利，脉迟而滑者。金匮·呕吐哕下利病39：下利，脉反滑者。

注意这六条有四条都有脉来左证。当然这四条也还是太简单，应该还有腹诊拒按。而本条没有脉滑而数、三部脉皆平、脉迟而滑这些脉的左证，也没有不欲食、或病源于少阴的条件。

此外，这条也未提潮热。如果有潮热，当然就应当用大承气了。所以读这些条文不能一条条孤立分开，要联系。

仲景时代，还没有纸张，行文都纪录在竹简上，难怪仲景惜墨如金。加上他老人家纪录文字时恐怕也没有想到去出版。如果是为了出版写书，可能就会写得详细了。

金匮·呕吐哕下利病附方（一）：《千金翼》小承气汤，治大便不通，哕数谵语。

【注】：胃气不得行于下，而逆于上则秽；里有燥屎则谵语。此以大便不通而使秽数，故宜小承气汤治之。《伤寒论》中有谓「伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。」本条所述即属后之不利者。