伤寒论、金匮要略自学课程录（89）
伤寒论、金匮要略自学课程录（89）
第十二章、太阳阳明太阴合病
2、五苓散
【组方】：猪苓十八铢(12克)，泽泻一两六铢（20克），白术十八铢（12克），茯苓十八铢（12克），桂枝半两(8克)。上五味，捣为散。以白饮和服方寸匕，日三服。多饮煖水，汗出愈。
【改汤药参考】：猪苓12-20克，泽泻20-30克，白术12-20克，茯苓12-20克，桂枝8-15克。
第一点，这么多条貌似不相关的症状组合都用五苓散，其背后一定有一个共性的东西:那就是人的生理共性。所谓智者察同，愚者察异，这是老祖先的智慧，始终“以不变应万变”来查找这个“共性的”的规律。
第二点:小便不利是指该排出的东西不能被排出去，那么不能被排除的东西在身体里产生了这样或那样不同的影响，才有了不同的症状组合。
第三点，排水是有不同层次的，有些是在末端进行引流(如泽泻)，有些是在中间导流(如白术，茯苓)，有些是在末端开闸放水(如猪苓)，有些是在全局督导促进(如桂枝)。
第四点，五苓散与猪苓汤的主要差别在于“桂枝和泽泻”及“阿胶滑石”。以药测证可以发现五苓散更侧重于表外，而猪苓汤更侧重于出口通利。
【第二天讲课】：
昨天的老师讲解五苓散“侧重表、外”问题，也许不是每个人都听懂了。今天我对条文再补充讲一下，顺便解释一下五苓散“侧重表、外”问题。
五苓散证共10条（第71～74、141、156、244、386、金匮·消渴小便不利淋病4、金匮·痰饮咳嗽病31条）。
五苓散之功用，注家几乎一致认为：本方证为外邪（太阳）内饮（太阴）饮停化热（阳明），成太阳阳明太阴合病，证见太阳表虚兼见心下停饮、小便不利而口渴者，还有特别定义此为“太阳蓄水”证的解释，几乎一致认为五苓散的功用首在利尿去饮，其次解表去热。大致如此。
但是这一“公认”的结论似乎夸大了“利尿去饮”的作用！
分析10条条文，有7条表不解（除73、156、金匮·痰饮咳嗽病31）；明确肯定有里热（9条有渴，5条有烦，6条有发热或发热汗出）；有3条明言小便不利（71、156、金匮·消渴小便不利淋病4，其余各条恐隐去）。问题在于“小便不利”是否一定为“饮”、为“蓄水”？
有6条提到五苓散证曾有汗、下、吐、利或误治，因此推断其“渴”与“小便不利”主因是伤津，又，“小便不利”也有因气上冲之故（如74），而饮当然或亦有之（金匮·痰饮咳嗽病31），但应当反而是次要原因。条文中有“发汗”后、“大汗出，胃中干”后，“霍乱吐利”后，攻“痞”后，这种种之后当然津虚是第一位的，停水（或“蓄水”）本不应明显。假如停水是个主要问题，当辅见或身肿、或少腹满，条文却无一处言及。如果说五苓散首在利小便，何以能止胃中干、口中燥渴？若饮重，化已蓄之水犹恐来不及，服药后岂可多饮又去暖水（见方后注）？不怕水又去堆积？
故五苓散证，其“渴”与“小便不利”，即便有饮，也不会明显，其证首推津伤！
五苓散证虽热而不甚、虽表不解而微、虽或有饮（但绝非“蓄水”），总的来看，是邪不盛而正稍夺（津伤），此乃五苓散证之准确描述。
因此对于五苓散的功效就要重新审视。首先，虽然五味药都有“利尿”功能，察其为散剂用量甚微，不足以明显“利尿”！从方后注“多饮暖水，汗出愈”知，首要功效乃“解表和里”，也就是一棵树老师说的“侧重表、外”的意思。71条曰“欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”，244条又重复此言，由此可知五苓散证其病亦有自愈之机也。
那么主要作用不是“利小便”，主要又起什么作用呢？乃“帮助水代谢输布”，程度上比“利尿”说法轻点，则此方义可解也。
如果将五苓散与猪苓散比较，则猪苓散乃五苓散之简略方，去掉桂枝和泽泻，其证少了太阳表证，特别是没有气上冲了。因此，猪苓散证就是五苓散证去掉太阳。
如果将五苓散改汤，则证义大变，“去水利尿”作用就明显起来。诚如黄煌先生分析那样，“五苓汤”证（姑且称之）多伴有浮肿，首在利尿去饮也。
我们不妨看第223条：“若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。”这条与五苓散证何其相似乃尔！猪苓汤首要功效就是利小便，也就是一棵树老师昨天讲的“开闸门”，其用药同样包含猪苓、茯苓、泽泻，但它量大是汤剂！再看第224条：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”也明确指出津虚之渴，是不能用猪苓、茯苓、泽泻去“利小便”的！而五苓散证之渴，正是“大汗出、胃中干”之津虚之渴，五苓散、猪苓散的功用并非绝大多数注家所说的“利小便”，而是“帮助水代谢输布”，程度上大不同。而且服药都要配合“少少与”水或“急与之”水，这才是关键所在！
伤寒71、太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
伤寒72、发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
伤寒73、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。
伤寒74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证。渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。
总得意思，五苓散证为表不解，有里热之渴，或有轻微太阴之停水，有津虚或气上冲之小便不利。五苓散配合热饮，解表、和里，“胃气和则愈”。
71条，太阳病发汗病解，唯因强发汗津虚胃干欲饮，致烦躁不眠，只需与少量水则自愈也。若以上状态有脉浮数（暗示表不解），小便不利，微热消渴，则需以五苓散解之。
72条，隠去发热、小便不利。73条隐去脉浮、小便不利、烦渴。其不渴之茯苓甘草汤见太阳太阴，这里不细述。
74条，“有表里证”者，即有桂枝汤证及“小便不利、烦渴”证。水逆为五苓散证之厉害者，有明显气上冲。。
伤寒141、病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。三物小白散。
此为表热不去而烦，并非里热，故不渴，“文蛤散”应为“文蛤汤”，文蛤汤类似于太阳阳明并病之大青龙汤。服后不瘥再继与五苓散（前面的治疗造成津虚了）。寒湿结胸为纯虚寒之太阴病，“三物小陷胸汤”应为“三物小白散”。又，寒实结胸也与“冷水潠之”无关，必为窜文。这条整体上与五苓散证关系不大，算一条参考性条文。
伤寒156：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。
太阳病误下，使邪热内陷而成心下痞、此应与泻心汤。但服泻心汤后，气上冲逆迫于心下，津虚烦渴、小便不利，宜继以五苓散主之。“渴而口燥烦”当为“渴而烦躁”。
伤寒244：太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。
这条说的内容很多，且容易混淆。第一段。本来是太阳病，寸缓者津液不足于外。尺弱为津血虚。关浮，关以候胃，浮主外也主热，即心下痞热，用脉来说明病理情况。其实是说太阳中风，发热，汗出，恶风，脉缓。不呕，没传到半表半里，没有胸胁苦满的柴胡证，但胁下痞硬，闭塞不通，这是医下之造成，表未解，外邪又内陷，所以心下痞。没说治疗，应该先用桂枝汤解外，然后以泻心汤治痞，这是一段。
第二段。假如医不下，病人不恶寒而渴者，转属阳明，转属是个并病，这时候小便频数，大便就要硬了，但热和实都并不太厉害，不更衣十日，也无所苦。言外不可攻，根据治脾约的，用麻子仁丸，或用导法。若渴可少少与饮之，胃和者愈。
最后一段是承上边的两段说的。承第一段下之，表未解心下有痞，有停水，由于气上冲而小便不利，这是个简文，通过“渴者”这两字代表了，这是承接第一段。承接第二段也是一样的。要是不下也可以发生这样的征候，微热不恶寒而渴，给了水还渴，但是小便不利，有五苓散证。并非说转属阳明小便数大便硬，还给吃五苓散。因为这是简文，很容易误解。象这类条文都是谈医理的。
伤寒386：霍乱，头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。
论述霍乱病的两种证治。
“头痛，发热，身疼痛”，这是表证。如果渴欲饮水（有里热），小便还不利者（津虚或微有停水），这是太阳阳明太阴合病，治疗当用五苓散，也有白虎加人参合用五苓散的机会。如果不口渴，“下利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也”，脾胃虚寒，应当舍表救里，用理中汤或理中丸。
理中加减法中，“腹满者，去术，加附子一枚”，吃完药以后要喝热粥，盖上被子，使水谷之气来辅助胃阳，祛除寒邪。《伤寒论》中吃完药要喝热粥的方子有两个，一个是桂枝汤，一个就是理中汤的加减。
金匮·消渴小便不利淋病4：脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。
金匮·痰饮咳嗽病31：假令瘦人脐下有悸，吐涎抹而癫眩，此水也，五苓散主之。
脐下悸为水动自下；吐涎沫为水泛于上，故脐下悸吐涎沫而癫痫眩冒者，皆水饮为患，故以五苓散主之。注家多把癫眩改为巅眩或颠眩，以为头眩之意，但屡依本条所述用本方治愈癫痫证，足证癫眩二字无误。这条饮明显，宜将散改汤为是。
表虚、津虚、或微有停饮、小便不利、渴。证见：脉浮有热（多于汗吐下后）、气冲水逆、渴而小便不利。
【声明】：以上解读与流行解读多有不同，仅供参考！
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