伤寒论、金匮要略自学课程录（62）
第五章、少阳病
第一节无方证条文
伤寒98：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。
【注】：“得病六七日”，是入半表里或入里时机，这时“脉迟浮弱，恶风寒”，表证尤在，但已是“血弱气尽”，应该少阳也有了。“手足温”，联系187、278条的“系在太阴”，说明里有湿热。医生之所以“二三下之”，说明还有些大便难。这应当是三阳合病夹湿热，据证可用柴胡桂枝加石膏合茵陈蒿汤或其它适证治疗，但这时医以下法误治。误下虚其里，故致使“不能食”而“胁下满痛”，这是少阳证；同时有“小便难、面目及身黄”的湿热不得外越，“渴欲饮”，是阳明证；还有“颈项强”，这是尚有太阳表证；还有“饮而呕”，这是太阴里虚停水的水逆证。这时可用五苓茵陈逐湿驱黄。
但医生却根据“不能食而胁下满痛、颈项强、呕”，误判少阳小柴胡证，故服后“必下重”或“食谷者哕”。这时柴胡证确实有，“不能食”、“胁下满痛”都是，关键“饮而呕”不是柴胡证！小柴胡之呕是热激动饮的“发热而呕”、“心烦喜呕”，而现在是“小便难”有停水的“饮而呕”，这点不是小柴胡证。误治后已经里虚水盛，如果再用小柴胡除热，必然导致寒湿相得而下重，胃虚寒加重而当哕也。
【讨论一下“手足温”问题】
当与187、278互参。
伤寒187：伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，大便硬者，为阳明病也。
伤寒278：伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也。
学习伤寒论，当有一个正邪斗争的大框架在脑中，太阳、少阴病是正邪交争于骨肉体表，太阳显出脉浮头项强痛发热恶寒，少阴则无热恶寒体痛。少阳、厥阴病正邪交争于半表半里胸腹腔所有脏腑所在之地，所以人体要利用呼吸、泌尿、排泄等各脏器功能，协同排邪。阳明病、太阴病正邪交争于里，将病邪包围在胃肠里，试图通过涌吐、泻下把病驱出。
太阳是否转属阳明，以及是转属阳明还是太阴，可从大便判别。转太阴大便自利，转阳明大便硬。太阳病至七八日，大便硬者，此必为转属阳明也。又，太阴无汗，阳明者，其人濈濈然汗出。而「手足自温者，系在太阴」指有湿热。
187条的“太阳病脉浮缓”，津液不是充足，既可能是桂枝证，也可能是类似39条之水气布于表的大青龙证，如果说是转向阳明，则尚未热实，而湿与热相博也。热胜则进一步发展成胃家实。湿胜，则可能热去而入太阴成腹痛下利。如果汗出不彻又小便不利，则易发黄疸。278条指出另一种可能，出现「暴烦下利」而自愈，因为「手足温」说明脾胃尚不太虚，邪从利而解也。故「系在太阴」者，是与太阴有干系之湿热也。第98条「手足温」亦此含义也，可互参。
伤寒267：若已吐下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。
【注】：这条讲的是少阳病误治的变证与救误原则。对少阳病，本是柴胡证，假如反用催吐、泻下、发汗、温针等治疗，柴胡证不见了，而见谵语的症状，谵语是误治之后的结果，这是“坏病”。这时，不能因为以前是柴胡证，还给他用柴胡。
坏病的情况就很复杂，涉及的问题也比较多，所以知犯何逆，以法治之，给医生一个原则，见其病而知其源，要观察脉证的反映，要了解误治的具体情况，然后以法而治之。“知犯何逆，以法治之”与16条“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，是同一意义。可以互参。
267体现仲景一个重要思想：即方证对应。仲景使用“隋证治之”，全文有两处，使用“隋证良验”一处，使用“方相应”一处，以及本条“以法治之”，都是谈同一件事。
将这些部分录于下：通脉四逆汤组方，有“病皆与方相应者，乃服之。”第16条，“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”辩发汗吐下后病脉证并治第二十二有“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”辩可发汗病脉证并治第十六有“凡云可发汗，无汤者，丸散亦可用，要以汗出为解。然不如汤随证良验。”
分析：“热而上身出汗、苔淡黄”，阳明，脉弦，少阳脉，“胸满”，热痞雍塞，阳明少阳兼有，“腰以下怕风，当夏仍围被”，太阴寒。
案底：附子泻心汤，二剂愈。案例出自“遯园医案”。
附子泻心汤可划归厥阴，跨属阳明太阴、少阳阳明太阴。
【插曲病案2】：初病恶风、微汗脉弱，医以麻黄汤，遂漏不止，仍发热，心痛心悸，夜不卧而谵语，不识人，筋惕肉瞤，振振动摇。
分析：初病为太阳表虚，若无其它证当与桂枝汤。医以麻黄汤属误治，致使“遂漏不止，心痛心悸，夜不卧而谵语，不识人，筋惕肉瞤，振振动摇”，乃亡阳入太阴。“发热，夜不卧而谵语，不识人”为耗伤心神、虚阳外越。
案底：真武汤三剂，医生，许叔微。