刘爱民教授皮肤病辨治典型案例分享(10)
整理:李静文
指导:刘爱民
一般情况:
患者男性,48岁,2019年4月26日来诊
主诉:
全身泛发瘙痒性丘疹、丘疱疹、红斑10余年,加重1月
治疗前照片:
现病史:
患者十年前无明显诱因后背皮肤瘙痒,抓之出成片较密集丘疹,逐渐发展至全身,皮损以丘疹为主,可见疱疹。长期外用药膏(具体不详,以消字号药膏为主)及口服抗过敏药物,可减轻病情,但不能控制复发。现症见:颈项部、背部、躯干两侧胁肋部及腰部泛发较密集丘疹、丘疱疹,瘙痒,可见抓痕,皮损加重无明显季节性。纳眠可,大便质干,2-3天一行,小便正常,舌质淡,苔白厚腻,脉细。
诊断:
西医诊断:湿疹
中医诊断:湿疮
证型:阳虚湿热兼肝经郁热
治法:温阳除湿,疏肝清热
首次方药:
二诊:
药后瘙痒减轻,皮损减轻,有少量新出丘疱疹,舌尖稍红,苔薄腻,淡黄,脉右细左可。阳虚得以温复,湿热尚存,处方调整为疏风除湿清热为主,辅以温通。
三诊:
药后皮损消退,未见新出皮损,背部出几个红丘疹(毛囊炎),舌质淡,苔薄白,脉弱。以下方巩固疗效。
治疗后照片:
按语:
由四诊得知,患者素有阳虚之象。患者此次皮损初春加重,遇热及夜晚瘙痒加重,提示外有寒邪,内有蕴热,结合舌脉,为阳虚水湿不化,寒束而湿热蕴肤之候;结合皮损分布特点,以后背及躯干两侧、腰部为主,病在太阳,少阴及少阳。治疗上非辛温无以化湿,非苦寒无以除湿热,故刘爱民教授以麻黄附子细辛汤以开腠解表,合桂枝以通阳化湿,重用茯苓以淡渗利湿,合赤小豆清热利湿,苍术、陈皮以燥湿健脾助运,合柴胡以疏展气机,则气行湿化,纵观全方,温阳与通阳并举,则“阳光一出,阴霾四散”,佐以黄柏苦寒之品清热除湿,则阳和通腠,湿热得除,皮损得消。二诊皮损减轻,阳气得复,而湿热仍存,改为祛风除湿清热为主,辅以温通,终使湿热祛除,阳气恢复,皮损消退而愈。
刘爱民教授治疗顽固性湿疹的辨证思路与治疗体会
湿疹是皮肤科常见病、多发病,顽固性湿疹则是一般方法难以奏效者。湿疹的病因病机十分复杂,其辨证治疗也最能彰显功底、思路与方法。若辨证有误,或用药不妥,轻者不见丝毫疗效,重者导致病情加剧。
刘爱民教授经多年临床经验的积累,提出湿疹的病机主要责之于湿,其病情反复不愈的原因在于湿热难除,治疗上需要结合皮损辨证以及季节-脏腑-经络-部位四位一体的整体辨证,勿忘温阳通阳,方获佳效。
结合皮损表现,为较密集丘疱疹者,提示湿郁在表,宜用辛散流动之剂,或辛散与清利结合,使湿邪自外、内同时排出。其中以阳郁为主者,方用麻黄连翘赤小豆汤、三仁汤、五苓散等方;偏阳虚者,酌加黄芪、干姜、黑顺片等温通之品。对于皮损长年不愈,色暗红,粗糙、增厚,则宜辛润而泽,既要照顾到患者局部的湿毒瘀胶结的一面,又要注意到整体阳虚的一面,治疗上给予清热除湿,活血化瘀的同时,要培补脾肾,补益气血,温补阳气。
如结合湿疹发病的季节,如冬季湿疹,宜温法为先,对于此型湿疹用清热利湿之品往往无效,多有阳气不足的一面,患者素体阳虚气化不利,水湿内停,外加风寒紧束,毛孔闭郁,湿郁化热,走于肌表,则为湿疹,因此温阳、通阳非常重要。若形寒怕冷,舌淡苔白腻,皮损色黯者,阳虚已极,径可以大温为主,干姜、黑顺片、桂枝、麻黄为主药,酌加白鲜皮、地肤子等;若舌苔黄腻,湿热并重者,则温清并举;若湿重热轻者,在益气温阳的基础上兼清利湿热,用黄芪、桂枝、黑顺片、防风、苍术、薏苡仁等药。
结合皮损分布的部位、所属脏腑经络,如手足部湿疹多责之于脾虚,治疗上宜健脾渗湿,勿忘通阳。脾主四肢,脾虚运化失职,则水湿随经流于四肢,进而形成手部或足部湿疹。若皮损表现为深在性水疱,或伴有纳差,便溏者,径可健脾渗湿,脾健则水湿自去,若培土健脾已久,水湿依然不化者,宜加温通之品;若皮损干燥、肥厚、皲裂者多系脾虚日久,湿未尽去而阴血已亏,肌肤失养所致,此时养血润肤固然重要,但不可忘记健脾袪湿,阴血亏虚为果,脾虚湿蕴,气血生化乏源为因,用药宜消补兼施,动静结合。
参考文献:
1.刘爱民.顽固性湿疹的辨证思路与治疗体会[J].中医学报,2010,3(25):509-510.
医学博士,主任中医师
个人简介:
二级教授
主任中医师
医学博士
博士研究生导师
河南省名中医
国家自然基金评审专家
河南省干部保健局特聘专家
河南省中医院皮肤科名誉主任
河南中医药大学皮肤性病研究所所长
中华中医药学会皮肤科分会常委
中国民族医药学会皮肤科分会副会长
中国整形美容协会中医美容分会副会长
中国中医药研究促进会皮肤性病分会副会长
河南省中医药学会皮肤科分会主任委员
世中联中药养颜分会副理事长
日本九州大学皮肤科访问学者