李士懋   平脉辨证温病求索

“千病万病不外虚实，治病之法无逾攻补。欲察虚实，无逾脉息。”又曰：“虚实之要，莫逃乎脉。”脉虚证虚，脉实证实。景岳这一见解，与《内经》《难经》一脉相承。《素问·调经论》曰：“百病之生，皆有虚实。”《灵枢·经脉》曰：“其虚实也，以气口知之。”《灵枢·逆顺》曰：“脉之盛衰者，所以候血气之虚实有余不足。”《难经·六十一难》曰：“诊其寸口，视其虚实。”

脉的虚实，当以沉候有力无力为辨。因沉候为本，沉候为根，沉候的有力无力，才真正反映脉的虚实。这就明确指出，即使临床表现为一派阳证，浮取脉亦为洪数的阳脉，但只要按之不鼓，指下无力，就是阴证、虚证。即使临床表现为一派阴证，脉见沉迟细涩等阴脉，但只要按之鼓甚，便是阳证、实证。
《医宗金鉴》更明确指出：“三因百病之脉，不论阴阳浮沉迟数滑涩大小，凡有力皆为实，无力皆为虚。”《脉学辑要》亦云：“以脉来有力为阳证，脉来无力为阴证。”

《医家四要》云：“浮沉迟数各有虚实。无力为虚，有力为实。”但必须指出，若脉过于强劲搏指，不得作实脉看，恰为胃气衰败、真气外泄之脉。

沉取有力无力，此即诊脉之关键。不论脉分27种还是34种，皆当以虚实为纲。

5.脉诊原理脉的形成原理，一言以蔽之，乃气与血耳。脉乃血脉，赖血以充盈，靠气以鼓荡。正如《医学入门》所云：“脉乃气血之体，气血乃脉之用也。”所有脉象的诸多变化，也都是气血变化的反映。

气为阳，血为阴，气血的变化，也就是阴阳的变化。诚如《素问·脉要精微论》所云：“微妙在脉，不可不察。察之有纪，从阴阳始。”气血，是打开脉学迷宫的钥匙。倘能悟彻此理，则千变万化的各种脉象可一理相贯，触类旁通，而不必囿于众多脉象之分，画地为牢，死于句下。恰如《脉学指南》云：“上古诊脉，如浮、沉、迟、数等，名目不多，而病情无遁。后胪列愈伙、指下愈乱，似精反粗，欲明反晦。盖求迹而不明理之过也。”《诊家枢要》亦云：“得其理，则象可得而推矣，是脉也，求之阴阳对待统系之间，则启源而达流，由此而识

（1）气的变化对脉象的影响
①气盛：气有余，则鼓荡血脉之力亢盛，气血必动数而外涌。气血外涌，则脉见浮、洪、实、大、长、缓纵而大等象。气血动数，则脉见数、疾、躁、促等象。
②气郁：气为邪阻，气机不畅；或情志拂逆，气机郁滞，则气不能畅达以鼓荡血脉，脉见沉、伏、牢、涩、迟、细、短、结乃至厥。气机不畅，阳气不得敷布，经脉失却阳气之温养，致收引拘急，脉见弦、紧、细、涩等象。此等脉象，貌似不足，实则乃邪气亢盛所致。其与虚脉的鉴别在于按之中有一种奔冲激荡、不肯宁静之象，与虚脉之按之无力者异。这就是以沉取有力无力分虚实。至于病机相同，同为气郁，为何脉象有沉、伏、涩、迟等不同？这是由于气机滞塞的程度、部位不同，引起气机滞塞的原因不同，因而同一病机，产生不同的脉象。脉虽各异，而理却相通。
③气虚：气虚无力鼓荡血脉，则出现脉来无力的缓、迟、微、弱、濡、代、小、短、涩等脉象。气虚不能固于其位，气浮于外而脉浮，可见浮、虚、散、芤、微、濡、革等脉。气虚，则虚以自救，奋力鼓搏，脉可数，然按之无力，愈虚愈数，愈数愈虚。若气虚极，脉失柔和之象，亦可见强劲坚搏之脉，此乃真气外泄，大虚之脉，不可误认作实脉。

（2）血的变化对脉象的影响

①血盛：血为邪迫，则奔涌激荡，血流薄疾，则脉见滑、数、疾、促等象。血流奔涌于外，则见脉浮、洪、实、长等象。
②血瘀：由于邪阻、气滞，血行瘀滞，脉道不利，则见沉、伏、牢、涩、细、小、短、促、结等。
③血虚：血虚不能充盈血脉，则脉细、小、濡、短、涩等。血行不继，则脉歇止而见促、结、代等。血虚不能内守，气失依恋而外越，则脉见浮、虚、微、芤、革、散、动等。血虚经脉失于濡养，则脉拘急而弦。为了论述清晰，故将气与血分别论述。气与血的病理变化，虽有所侧重，但往往相互影响，密不可分。气血是脉象产生和变化的基础。明白了这个道理，就可以“知其要者，一言而终”。

6.脉象的动态变化古人对各种脉象做了很多规定、描述，而且列举了很多形象的比喻，使后人能对各种脉象有个清晰的概念，可谓用心良苦。我们学习脉诊不仅要了解各种脉象的界定标准，准确地认脉，而且要掌握脉理及其所主的病证。能正确地识脉，还要以辨证的观点动态地辨脉。各脉不是孤立的、静止的，而是互相联系，有着不断的动态变化。掌握了这种动态变化的规律，就可活泼地看待各种脉象，守绳墨而废绳墨，驾驭整个疾病进程及脉象的各种变化，随心所欲不逾矩，达到出神入化的境地。

例如风温初起，脉可沉而数，可用升降散、银翘散之类。随着热势的亢盛，热郁极而伸，淫热于外，则脉由沉数变成浮数。热邪进一步亢盛，激迫气血外涌，脉由浮数变为洪数，可用白虎汤治之。热邪亢盛而伤津耗气，则脉由洪数变为芤数，可用人参白虎汤。若气被壮火严重耗伤，则脉由芤而转虚大乃至散，可用生脉散。若正气浮越而脱，则可由阳证转为阴证，脉转为沉微欲绝，可用参附汤、四逆汤回阳救逆。若热邪由卫分逆传心包，脉见沉数而躁急。若热传营血，阴亦耗伤，则脉见沉细数而躁急。温病后期，邪退正衰，肝肾阴伤，脉转为细数无力。若阴竭阳越，脉又可变为浮大而虚。阳越而脱，转为阴阳双亡时，脉又可沉细微弱。

再如气机郁滞，气血不能畅达以鼓荡血脉，随郁滞的程度不同，脉可逐渐转沉，进而出现沉、弦、涩、细、短、结、伏乃至脉厥。这些虽是各不相同的脉象，但由于病机相同，可知上述诸脉是有机联系的，是一种病机动态发展的不同阶段、不同程度所出现的不同变化。这样就可以将诸脉以一理而融会贯通，就可由守绳墨而废绳墨，辩证地、灵活地看待各种脉象，而不必机械、刻板地死于句下。欲达到守绳墨而废绳墨的境地，就必须了解脉理。理明自可判断各种脉象的意义，
进而判断病证的性质、病位、程度、病势。掌握脉理的关键，在于气血的相互关系及变化规律。

7.脏腑分布一种说法是，浮取以候心肺，中以候脾胃，沉以候肝肾。这种说法，临床不适用，难道心肺的病变都在浮候而不见于中候、沉候吗？肝肾的病变都在沉候而不见于浮候、中候吗？如病人喘而寸脉沉数，当知肺中蕴热，迫肺上逆而作喘。此证非于脉之浮候察得，而是于沉候诊知，何以言心肺之疾独于浮候诊之？还有一种说法，以寸尺内外分候脏腑。寸口乃区区之地，细如麦秆，再过细地分为内外上下，难于掌握，且近于玄虚，临床也不这样用。

比较一致的意见是以左右脉按寸关尺分布。左脉寸关尺分别为心、肝、肾；右脉寸关尺分别为肺、脾、命。心包在左寸。两尺有的认为都属肾。
关于腑的分配，胆在左关，胃在右关，膀胱在尺，诸家意见比较一致。大小肠的分布分歧就比较大，
约有三种意见：
一种是以表里经络关系来分，心与小肠相表里，且有经络相通，故小肠居左寸。肺与大肠相表里，且有经络相通，大肠居右寸。
第二种意见是以气化功能分，大小肠都传化水谷，属胃气所辖，故大小肠居右关。
第三种以脏器实体部位来分，大小肠皆属下焦，所以分配于尺部。三焦的分布，有的主张上中下三焦分居寸关尺；有的认为三焦气化取决于肾，应居尺；有的认为三焦与心包相表里，且有经络相通，应居左寸。各执己见，令学者莫衷一是。脏腑的分部，不宜过于机械刻板，不仅玄虚，也不适用。

笔者判断脏腑病位，
根据寸候上焦病变，包括心、肺、心包及胸、颈、头部；
关候中焦病变，包括脾、胃、肝、胆、上腹；尺以候下焦病变，包括肾、膀胱、大小肠、女子胞，及下腹、腰、膝、足等。

至于判断属何脏何腑的病变，要结合该脏腑及其经络所表现的症状，综合分析判断。

如寸数为上焦有热。上焦之热究竟在心、在肺、在胸、在头，尚不能单凭脉以断。察知病人咳嗽，咳嗽乃肺的症状，结合寸数，可断为肺热。
若同为寸数，出现心烦不寐的症状，则可断为心经有热。考之于《脉经》，即以寸关尺分主三焦，而没有机械地将寸关尺与脏腑硬行搭配。

《脉经》分别三关境界脉候所主曰：“寸主射上焦，出须及皮毛竟手。关主射中焦，腹及胃。尺主射下焦，少腹至足。”
这种定位的方法，简单、实用、确切，没有故弄玄虚或呆板、繁琐的弊端。

8.脉象的删繁就简《脉经》以前，虽提出了很多种脉，但缺乏脉象准确、严格的描述，而且名称也不统一，随意性很大。《脉经》始对脉学做了专门、系统的整理阐述。提出24种脉，并对脉象做了较严格的界定，对后世影响深远。后世医家在《脉经》24脉的基础上，又增加了许多种脉，分别提出27种脉和34种脉等。仔细研究分析，有些脉象是重复的，彼此之间特征难以区分，而且其病理意义是相同的。所以，后世有些医家做了有意义的删减，如景岳提出正脉16部，有浮、沉、迟、数、洪、微、滑、涩、弦、芤、紧、缓、结、伏、虚、实，而将《濒湖脉学》中的长、短、濡、促、代、散、牢、革、细、弱、动11部脉删去。这种删繁就简的思路是好的，但具体何脉当删，何脉当留，尚可商榷。就后世多遵从的《濒湖脉学》中的27部脉而言，可删濡、伏、牢、革、长、短。

（1）濡脉当改称软脉。濡本软，其特征为脉体柔软。后世将濡脉的特征描述为浮而柔细。若果以浮而柔细为濡脉，则与浮细无力之微脉难以区分，而且濡与微所代表的病理意义也是相同的，故以浮而柔细为特征的濡脉当删。濡脉当改成软脉，软脉的唯一特征是脉体柔软，没有浮而柔细的限定。
（2）伏脉可删。伏与沉，都是重按方见，只是伏比沉更深一些，这与沉脉只是程度上的差异，病理意义上没有多大区别，故伏脉可删。（3）牢脉可删。牢脉特征是沉而弦长实大，与沉实的脉象和病理意义是一致的，故牢脉可删。（4）长脉可删。太过之长脉，与实脉、弦大有力之脉的脉象特征、病理意义是相同的，故长脉可删。（5）短脉可删。无力而短之脉，与微、弱脉的病理意义相同。有力而短的脉，与涩而有力的脉相同，故短脉可删。（6）革脉可删。革脉的特征是浮大有力，按之空豁，与芤脉相近，而且病理意义相同，故革脉可删。《濒湖脉学》较《脉经》增加了长、短、牢三部脉。增加的意义不大，可删。笔者又在《脉经》基础上，提出去掉伏、革，并将濡恢复软的名称，共22种脉。这里仅提出供商榷的意见，在下篇对各脉的讨论中，仍保留了《濒湖脉学》中的27部脉。

9.脉象要素分解
脉象，是由脉位、脉体、脉力、脉率、脉律、脉幅、脉形七个基本要素所组成。由于这七个要素的变动，因而演变出纷纭繁杂的诸多脉象。若每种脉象都能从七要素入手加以分解，并弄清影响这些要素变化的原因、机理，则有助于对各种脉象的掌握、理解和融会贯通，不致有如坠五里云雾之感。
（1）脉位。脉位可分浮中沉三候。病脉之沉，一可因气血虚衰，无力鼓荡而脉沉；一可因气血为邪所缚，不能畅达鼓荡而脉沉。同为沉脉，一虚一实，以按之有力无力区别之。（2）脉体。脉体有长短、阔窄之分。脉长而阔者，健壮之人，气血旺盛，或在夏季阳气隆盛，脉可阔长。病脉之阔而长，可因邪气鼓荡气血，使气血激扬，搏击于脉乃阔而长。正虚者，气血浮动，脉亦可阔长。二者一虚一实，当以沉取有力无力别之。脉体短而窄者，一因邪遏，气血不能畅达鼓击于脉，致脉体短窄。或因正气虚衰，无力鼓搏，亦可脉体短窄。二者一虚一实，当以沉取有力无力别之。

（3）脉力。脉力分有力无力，当以沉候为准。无论浮取脉力如何，只要沉取无力即为虚，沉取有力即为实。沉而无力者，阳气、阴血虚衰也，无力鼓击于脉，致脉按之无力。沉取有力者，因邪扰气血不宁，搏击血脉而脉力强。若亢极不柔者，乃胃气败也。
（4）脉率。脉率有徐疾之别。疾者，儿童为吉。病脉之疾，可因邪迫，气血奔涌而脉疾；亦可因正气虚衰，气血张皇，奋力鼓搏以自救，致脉亦疾。二者一虚一实，当以沉取有力无力分之。脉徐者，可因气血为邪气缚，不得畅达而行徐；亦可因气血虚衰，无力畅达而行徐。二者一虚一实，当以沉取有力无力分之。（5）脉律。脉律有整齐与歇止之分。气血循行，周而复始，如环无端，脉律当整。若有歇止，则或为邪阻，气血不畅而止；或为气血虚，无力相继乃见止。二者一虚一实，当以沉取有力无力分之。

（6）脉幅。脉来去（即脉之起落）之振幅有大小之别。常脉振幅大者，气血盛。病脉之振幅大，或因邪迫，气血激扬而大；或因里虚不固，气血浮越而脉幅大。二者一虚一实，当以沉取有力无力别之。脉幅小者，可因邪遏或正虚，致脉来去之幅度小，二者一虚一实，当以沉取有力无力区分之。
（7）脉形。气血调匀，脉当和缓。因时令之异，阴阳升降敛藏不同，脉有弦钩毛石之别，此皆常也。若因邪扰或正虚，气血循行失常，脉形可有弦、紧、滑、代之殊。弦紧皆血脉拘急之象，或因邪阻，或因正虚，经脉温煦濡养不及而拘急。滑乃气血动之盛也，或因气血旺，脉动盛而滑，如胎孕之脉；或邪扰，激荡气血，涌起波澜而脉滑；或正气虚衰，气血张皇而脉滑。二者一虚一实，当以沉取有力无力区分之。脉之变化多端。无非是构成脉象的七要素之变动。

七要素的变动，无非是气血的变动。气血之所以变动，无非邪扰和正虚两类。故气血为脉理之源，虚实为诊脉之大纲。倘能知此，则诸脉了然胸臆，不为变幻莫测之表象所惑。

10.脉诊中的注意事项关于脉诊中的注意事项，各脉书中都有很多论述，此处只谈一下未曾提及或有不同见解的几个问题。
（1）西药对中医诊脉辨证的影响。很多西药，尤其是中枢神系统药物、循环系统药物、内分泌药物、液体疗法等，都可显著地影响脉象，干扰中医辨证。因而，在诊脉时，要充分考虑这些影响因素，尽量避免错误的判断。笔者曾会诊一格林巴利综合征患者，呼吸已停，心跳尚在。因用激素、兴奋剂、加压输氧、输液及血管活性药物，呈现脉洪大、面赤、舌红而干。据此，诊为阳明热盛，予人参白虎汤。10日后死亡。
事后想来，呼吸已停，当属中医脱证范畴，应用参附益气回阳。
面赤脉洪，当为西药的影响，予人参白虎汤恐为误治。中西结合共同治疗很多，当如何排除干扰，正确辨证论治，有待进一步研究探讨。

（2）下指法。历来强调诊脉当用指目。但对脉体稍阔者，指目难以诊得脉之全貌，莫如用指肚为好。所以我主张以指肚诊脉。

（3）双脉问题。有些病一侧并列两根动脉，一根于寸口处浮弦细而劲，另一根略沉较粗且和缓，周学海称“二线脉”。两脉之取舍，当以稍粗大者为凭。

（4）指力。三指切脉，指力必须一样，亦即压强须一样，否则辨不出三部脉之独弱独强、独大独小的变化。

（5）素体脉。人有男女老幼、强弱肥瘦之分，素体脉亦不同，诊病脉，必须考虑其素体的差异。对各脉，依《濒湖脉学》的27种脉，对脉象、相类脉、脉理与主病，都提出了我们的意见。见拙著《脉学心悟》，此不复赘。我们依脉解症，依脉解舌，形成了以脉诊为中心的辨证论治方法。
三、胸有全局

四、首分虚实疾病有成千上万，临床表现纷纭繁杂，治疗方药亦数以万计，难以驾驭。如何能找出疾病的规律，纲举目张，乃是为医者的迫切愿望。历代医家都进行了艰辛的探索，总结归纳、概括提炼出许多辨证规律，这些规律的提出，使中医学得到了极大提高、升华，创立了辨证论治体系。这个辨证理论体系，包括了八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、病因辨证、经络辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、正局与变局辨证、津液气血辨证等。这诸多辨证方法中，应用范围不同，价值权重有别，但又互相补充，往往几种辨证方法共同应用，以完成辨证论治的思辨过程。诸辨证方法中，八纲辨证为纲中之纲，任何辨证方法，都要结合八纲辨证。

（一）诸辨证方法分析
1.八纲辨证八纲辨证，包括阴阳、表里、寒热、虚实，此为辨证之八纲。八纲辨证的主要价值，在于辨明疾病的阴阳、寒热、虚实的性质，表里在于分辨疾病的病位。阴阳：阴阳乃八纲辨证总纲。
根据阴阳的特性，将表证、热证、实证属阳；里证、寒证、虚证属阴。内经最早的辨证方法是分阴阳两纲。阴阳辨证虽能高度概括，但又嫌过于笼统，尚须进一步细化，于是衍生出八纲。表里：这是一个病位概念，用以分辨病在表还是在里。在表，主要指邪在皮毛、肌肤、经络、腠理、筋、脉、骨等，也有层次深浅的不同。在里，则指病在脏腑。还有半表半里的部位概念，主要指两种情况，一是少阳证的半表半里，此乃半阴半阳，半虚半实证，出则为阳，入则为阴，界于阴阳之间，故少阳为阴阳出入之枢；还有一种是指邪踞表里之间的募原证，外近肌肉，内近胃腑，在脏腑与肌肉之间。表里的病位确定之后，还要进一步分清虚实。寒热：指疾病的寒热属性而言。寒热，主要反映疾病的阴阳盛衰关系。分清寒热之盛衰之后，尚须进一步分清虚实、真假及病位。虚实：指疾病性质而言，反映疾病的邪正盛衰关系，任何疾病的全过程，本质上都是邪正胜负、进退的过程。在分清虚实的大框架之下，还要进一步分清邪指何种邪气，其程度、病位要明确；正虚，是何种正气虚，其程度、病位亦须清楚。

2.脏腑辨证脏腑辨证的价值主要在于确定病位，还须结合八纲辨证，以确定疾病的性质。如寸脉盛，示上焦有热，但上焦有心肺胸膈，究竟热在肺还是热在心、在胸膈？就须结合脏腑辨证以确定病位。如病人咳喘，则热在肺；若病者心悸、心烦，则热在心。

3.经络辨证经络辨证的价值，亦在于确定病位。经络都有其络属的脏腑、组织器官，有其循行路线、部位。临床依据不同经络所络属的脏腑、器官、循行路线来确定是何经病变，但经络病变的性质，还要结合八纲辨证来判断。

4.六经辨证六经辨证，是糅合了八纲辨证、经络辨证、病因辨证、脏腑辨证的一种辨证体系，它揭示了外感病的传变规律及辨证方法，也涵盖了内伤杂病的传变规律及辨证方法。仲景的伟大贡献之一，是创立了中医辨证论治体系。
5.病因辨证中医的病因，不着重发病的直接原因，而是审证求因，是根据临床的表现，通过辨证来确定其病因。凡病皆有因。中医的病因有两大部分，一是指邪气而言，包括内因、外因、不内外因；一部分是指病机而言，如脾虚下利，则下利的原因是脾虚，脾虚本指病机，此时解释下利，则脾虚就是下利的病因。病因又是不断转化的，如寒可化热，热可伤阴，阴伤化燥，热又可耗气、伤阳，转为寒证。寒邪究竟是热化还是寒化，随人的体质而异。

6.卫气营血辨证卫气营血辨证，由叶天士所创，主要适用于温热类温病。

叶氏将温热类温病的传变概括为卫气营血四个阶段，根据不同传变阶段的临床特点、病机，提出了辨证规律及治则、治法、方药，形成了完整的卫气营血辨证论治体系。

实则卫属气，营属血，温热治病的辨证体系，只有气与血耳。

7.正局与变局湿热类温病的辨证论治体系，是薛生白所创，薛氏将其概括为正局与变局。

正局：湿热证以脾胃为中心，外兼二经之表。二经之表：太阴之表四肢也；
阳明之表肌肉也，胸中也。

变局：湿热证已然化热，少火皆成壮火，充斥上下表里内外，外兼少阳三焦，内兼厥阴风木，易见耳聋、干呕、发痉、发厥。

薛氏对湿热证，从病因与发病、临床表现与诊断、传变及治疗规律，提出了完整而系统的辨证论治体系，堪与叶氏的卫气营血辨证体系相媲美。

温病，分温热与湿热两类，叶氏创立了温热类温病的辨证论治体系，薛氏创立了湿热类温病的辨证论治体系。薛叶二人，共同构建了温病理论体系，创立了温病学，其功彪炳。至于三焦辨证，还形不成一个独立完整的辨证论治体系，理由详见拙著《平脉辨证温病求索》。

（二）虚实为纲吾在临床辨证中，以虚实为纲，首分虚实。
1.为什么以虚实为纲阴阳为万物之纲，在辨证论治中，阴阳亦为纲中之纲。然阴阳辨证，虽高度概括，但也过于笼统。临床上辨明是阴证或阳证之后，还须进一步辨明其表里、寒热、虚实的属性，故不以其为纲。寒热亦为八纲辨证之一纲，但寒热辨证，只适用有寒热之病证，若无寒热则不适用，应用面较局限，因而吾不以寒热为纲。表里亦为八纲之一，主要作用是辨别病位，病在表还是在里。欲确定表证和里证的性质，还要结合虚实、寒热辨证。因其应用范围较局限，故不为纲。八纲为一完整辨证体系，相互为用，相互补充，不可分割。但依其普适性、实用性，吾以虚实为纲，无论何病、何证，皆首分虚实。人体的所有病证，无非是邪正的相互斗争，在不断的斗争中，产生邪正的进退、转化，从而决定病证的性质是虚、是实，还是虚实相兼。

《素问·调经论》曰：“百病之生，皆有虚实。”景岳独具慧眼，提出以虚实为纲。曰：“千病万病不外虚实，治病之法无逾攻补。”分清虚实，就把握准了大方向，不会实其实、虚其虚。
大方向对了，还要进一步细化，分清实者何者实，虚者何者虚，其病位、程度、兼证等，要一一辨明，才能丝丝入扣。如发热，首先要分清是实热或虚热，然后再分实者何者实，虚者何者虚，以及病位、程度、兼夹。

又如痛证，首先分辨实痛还是虚痛，然后再分孰实孰虚，以及病位、程度、兼夹。凡病，皆如此辨证，首分虚实。

2.如何分虚实病有虚证、实证，虚实可相兼，可转化，且虚实有真假，所以，临床上能正确区分虚实，绝非易事。为能正确辨识虚实，历代医家都进行了大量探讨，提出了许多判断虚实的指征或标准，我遵而行之，但还是难于把握，常犯虚虚实实之误。如何分虚实？《灵枢·经脉》曰：“其虚实也，以气口知之。”《灵枢·逆顺》云：“脉之盛衰者，所以候气血之有余不足。”《难经·六十一难》谓：“诊其寸口，视其虚实。”仲景提出诊脉之纲要，曰：“脉当取太过与不及。”太过者实，不及者虚，脉实证实，脉虚证虚。景岳更明确提出：“欲察虚实，无逾脉息。”在长年临床的磕磕绊绊中，

我逐渐体会到，虚实之辨首重于脉。脉诊判断虚实的关键，在于沉取之有力无力。沉取有力为实，沉取无力为虚。如《医宗金鉴》曰：“三因百病之脉，不论阴阳浮沉迟数滑涩大小，凡有力皆为实，无力皆为虚。”《医家四要》云：“浮沉迟数各有虚实，无力为虚，有力为实。”《脉学辑要》载：“以脉来有力为阳证，脉来无力为阴证。”诸家虽明确指出，虚实之分在于脉的有力无力，但是未进一步明确脉之有力无力是浮取、中取，还是沉取。我强调的是沉取有力无力以分虚实，因沉为根，沉为本，故有力无力以沉候为准。一般较典型的沉取有力无力尚好分，

但有两种脉象却颇费踌躇，极易混淆。
一种弦长实大搏指，已无和缓之象者极易误为实脉而泻之，实则为胃气败。真气外泄的大虚证，如真脏脉之如循刀刃、如弹石、如循薏苡子，皆为胃气败，真气外泄之脉象，法当急予扶正，潜敛浮越之真气。
一种是邪气闭郁殊甚，脉沉、细、小、涩、迟，极似阴脉，然按之必有一种躁动不宁之象，此非虚脉，乃大实之脉，法当泻之。五、动态地辨证论治中医理论体系的特点之一是恒动观。宇宙间一切事物的发生、发展和变化，都是阴阳对立统一、运动变化的结果，“动而不已则变作矣。”人体的生理、病理，也是阴阳对立统一、运动变化的结果。在临床上，恒动观指导着辨证论治之始终。疾病的性质、病位、程度、病势是不断变化的，这其中，有量变、也有质变。我们如何把握疾病的不断变化，《内经》提出的原则是：“谨守病机。”而病机的把握关键在脉，以脉定性、定位、定量、定势，这四定，归结起来就是证。临床依证来定治则治法，再依治则治法定方药。仲景提出辨证论治大法为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。疾病的不断运动变化，如何把握呢，当然要辨其证，证明确了，方能立法、处方。可是证如何确立呢？当然要四诊合参，在中医理论指导下进行分析归纳，最终确定证。虽云四诊合参，但仲景着重点出的是观其脉证，把脉放在证的上面，这就突出了脉的重要性，是以脉定证，亦即“平脉辨证”，这与贯穿《伤寒论》全书的精神是一致的。各脉不是孤立的、静止的，而是相互联系的，有着不断地运动、转化。脉的运动变化，反映了疾病的运动变化。有时脉象不一定能准确描述为何脉，但只要明于理而不拘于迹，就可活泼地看待诸脉，守绳墨而废绳墨，驾驭整个疾病进程及脉象的各种变化，随心所欲而不逾矩，达到出神入化的境地。例如风温初起，脉可沉而数，可用升降散、银翘散之类。邪热进一步亢盛，激迫气血外涌，则脉由浮数变为洪数，可用白虎汤治之。若邪热亢盛而耗津伤气，则脉由洪数变为芤数，可用人参白虎汤。若津气被壮火严重耗伤，则脉由芤而转为虚大乃至散，可用生脉散。

若正气浮越而脱，由阳证转为阴证，脉转为沉微欲绝，可用参附汤、四逆汤回阳救逆。若邪热由卫分逆传心包，脉见沉、数、细而躁急，当用清宫汤、安宫牛黄丸之类。

若温病后期，邪退正衰，肝肾阴伤，脉转细数无力，可用加减复脉汤。
若阴竭阳越，脉当浮大而虚，可用三甲复脉汤主之。再如，邪气阻遏，气机郁滞，气血不能畅达以鼓荡血脉，随郁滞程度不同，脉可逐渐转沉、弦、迟、涩、细、短、结、伏乃至脉厥。这些脉象虽各不相同，但由于病机相同，可知上述诸脉是有机联系的，是一种病机动态发展的不同阶段、不同程度所出现的不同变化。这样，就可以将诸脉以一理而融会贯通，就可以守绳墨而废绳墨，辩证地、灵活地看待各种脉象，而不必机械地、刻板地死于句下。

秦伯未老师讲课时曾云，一个医生能守善变，是炉火纯青的境界。守得住，就是治病时一时未效，只要病机未变，就要守原法原方，不可见一时不效，就变法更方，转去转远。心无准的，导致茫然不知所措。善变，就是脉变、病机变了，就要据其所变，变法更方，不能囿于效不更方，而仍予前法前方治之，否则将功亏一篑。变与不变，皆依病机为转归，此即“谨守如何掌握经方，这非一朝一夕之功，总的途径是熟读经典勤临床。伤寒论是在《内经》理论体系的基础上发展而来的，所以研读伤寒，要有《内经》《难经》的理论基础。对《伤寒论》《金匮要略》的钻研，以读原文为主，先是逐条读，搞懂每条的含义，再条文间前后联系，互相对比，搞清本证与变证及演变规律。继之，折开读，以病为纲，以条为目，弄清诸病的病机、演变规律、临床表现、诊断要点、治病大法及主方和变方。以证为纲，看每一种病的传变过程都出现哪些证，每一证的病性、病位、程度、病势特点及其治法、主方。以症为纲，看同一症都由哪些病机而引起，其治法与方药。以类方为纲，归纳类方的病机、应用之异同。以脉为纲，归纳各方证的脉象特点。以药为纲，归纳各药的配伍、用法、用量、服法。以诸可与不可为纲，从诸法与方的宜忌正反两方面总结其应用规律。以法为纲，统辖诸方，再以八纲归纳397法，使之纲举目张。拆分归纳，纵横捭阖，从不同角度，反复学习领悟，形成自己的见解，然后再参诸医家的观点。因经过了几年的刻苦学习，已形成了自己的主见，再参阅诸家注释时，就有了一定的分析批判能力，可择其善者而吸纳之。再进一步学习历代名家应用经方治疗的医案。医案融理论与实践为一炉，可从中学习名家如何辨证，如何运用经方，从中得到很多启悟。“与君一席谈，胜读十年书”。拜读名家注释与医案，就是聆听诸家教诲，岂不快哉。有了刻苦钻研领悟，依然是纸上的东西，尚不能转化为自己的实践能力，所以必须在对经方的学习中，勤临证，在不断实践的磨砺中，善于总结正反两方面的经验，结合原文的学习，使临床中的成功与失败，升华到理论高度。从理论——实践——理论，不断往复，相互印证，认真思索、联想、总结、升华，达到纵横捭阖，融会贯通，就可以发皇古义，创立新说。这是继承发扬中医学的正确途径。同时，中医认为冠心病心绞痛病因甚多，可分邪犯或正虚两大类。从病位来分，可由心本身的邪犯、正虚而引发；亦可由其他脏腑的邪实或正虚，上干于心而引发。所以冠心病心绞痛病因甚多，涉及表里内外、五脏六腑，虚实寒热。在引发冠心病心绞痛的诸多原因中，寒，是一重要且常见的因素。寒分虚实及虚实夹杂三大类，更有寒兼水饮、痰湿、瘀血、气滞、火热、肝风、阳越、阴亏、气虚、表证等。从病位来分，有寒犯于心者，有五脏之寒上扰于心者，纷纭繁杂。欲驾驭这纷乱多端的变化，必须在中医理论指导下，以脉为中心进行辨证论治。桂枝汤为群方之首，亦为治冠心病的群方之首。心主血脉，营行脉中，卫行脉外。心主血脉不畅，必然影响心之功能，而呈现胸痛、胸闷、憋气、心悸等症。桂枝汤，由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五药组成。桂枝、甘草，辛甘化阳；芍药、

以上所例举诸方亦未必全面，仅限于寒痹心脉引发冠心病心绞痛者。当然，寒，包括客寒及阳虚阴盛的虚实两类。上述诸方证或有与冠心病心绞痛相关的症状，或无与其相关的症状，但病机相通，可推而知之。读经典，当有处求之，无处求之，不可呆读、死读，囿于句下。领会了仲景的辨证思维方法，诸方自可融会贯通，守绳墨而废绳墨，用于治疗冠心病，可随手拈来，随心所欲不逾矩，达到出神入化的境地。辨证论治的全部思辨过程，都是在中医理论指导下进行的，脱离了中医理论体系，辨证论治就无从谈起。对西医的诊治，应积极参考，但切忌以西医理论来取代中医的辨证论治，那样只能走向学术异化