曾庆明医案—糖尿病案21（七味白术散案）

一、病案简介：

赖某，男，39岁。患糖尿病9年，空腹血糖和餐后血糖分别西药控制在5.8-6.6mmol/L和9-10mmol/L之间。

一诊：2012-11-15：近三月来常感手足发麻，但口干不显，饮水不多，且食纳减少，小便正常，大便溏日2-3行，喜思善虑，睡眠较差，神疲乏力气短，脸色欠华，容易感冒，右胁时有不适感，舌质淡、有齿印、苔薄腻，脉细弱。此脾虚津液不布、兼木郁克土之证，用七味白术散+四逆散加减：炒白术30 苍术10 山药30 茯苓20 党参10 葛根30 藿香10 木香3（后下） 生黄芪30 柴胡10 白芍10 枳壳5 炙甘草3：7剂，水煎服。西药照服。

二诊：2012-11-22：胃口开食纳增，睡眠改善，脸色转润，大便成形，右胁下不适消失，苔腻去，脉弱。上方去柴胡、白芍、枳壳、木香；加苍术10 生黄芪30 桂枝10 老鹳草20 稀莶草20 鹿衔草20：14剂。

三诊：2012-12-29：精神振作，食睡二便正常，遂自行加服14剂，并渐减降糖西药，手足发麻明显减轻，查空腹血糖6.2mmol/L，餐后血糖7.8mmol/L。舌淡苔白润，脉弱。遂予七味白术散+理中丸+资生丸加减，药用：炒白术30 红参10（另煎） 山药30 芡实10 莲子肉10 陈皮5 黄连3 藿香5 炒薏苡仁30 生麦芽10 苍术15 生黄芪30 鸡内金10 丹参15 葛根30 老鹳草20 稀莶草20 鹿衔草20 炙甘草5 干姜5：水泛为丸，每天3次，每次6克，共服3个月，并嘱注意饮食调控和生活调摄。

2013年3月告：偶服未再服降糖西药，手足发麻基本消失，食纳可，二便调，精神振，口不干，查空腹血糖5.6mmol/L，餐后血糖7.3mmol/L。获临床缓解。

【临床体会】

1、七味白术散——治疗太阴脾虚夹湿糖尿病治本基本方：本方出自《小儿药证直诀》，由四君子汤加葛根、藿香、木香组成。原治脾虚吐泻肌热烦渴。因其健脾益气与和胃生津之功，而移治口渴。李东垣用的使用标准是“不能食而渴者，钱氏白术散倍加葛根治之”，明代万全则是“泄泻作渴”，不能食与泄泻虽异，但太阴脾虚气弱则一。移治糖尿，脾虚气不布津可见口渴，脾虚湿滞也可不见口渴。关键是要病机契合太阴气虚。治疗脾虚之方甚多，因本方组方思路与糖尿病的太阴气虚易夹湿伤津病机特点相吻，而移治糖尿病，不论口渴与否。但治疗糖尿病时，用量上要稍加调整：一是重用葛根30克以上，既鼓舞脾气上升，又发挥其本身能生津止渴降糖的作用。二是重用白术30克以上，发挥其“脾气散精”的作用。三是木香调气、藿香化湿，恰能遂脾恶湿的生理功能，用量虽小，但不宜不用。

本案西医诊断为2型糖尿病，但并无口渴、食增、小便多等“三多一少”表现。但正因其口不渴、食纳少、大便溏以及其他脾虚气弱夹湿之象，而用七味白术为底方，起到了补气健脾兼化湿的治本效果，方药不奇，诊治经过也无大起大落，但最终撤去了降糖西药，不仅血糖正常，而且手麻发麻并发症也明显改善，不能不说是健脾益气的七味白术散对准了糖尿病的病机。

具体应用时，围绕太阴脾的不同兼夹表现仍需灵活加减。如神疲气短等气虚明显者，加生黄芪；苔腻便溏等湿浊明显者，加平胃散，尤其苍术必加；口渴或苔腻中兼见剥少等脾阴虚者，加山药、天花粉、石斛；得冷则胃脘不适，便稀或便泄加重胃中有寒者，加干姜；苔腻黄白相兼，或口苦，或便滞不爽夹有湿热者，加黄连。

2、“三草”——治疗糖尿病并发手足麻木对症用对药：“气虚则麻，血虚则木”，严重者，多有顽痰死血。本案年龄尚轻，麻木不久，程度不重，也无高血压、高血脂等其他慢性疾病，因此三诊起发挥中药复方多靶点作用，在七味白术散、理中丸、资生丸三方合力补益太阴脾气的基础上，再合益气温阳养血行痹的黄芪桂枝五物，立足益气、养血、温阳、通络治疗糖尿病并发的四肢发麻。但这些都是治疗皮肤发麻的治本之药，常感针对麻木的治标之药。笔者喜用彭坚教授的加味老鹳草膏方（稀莶草400 老鹳草200 鹿衔草100 桑枝100 山楂100 威灵仙100；备制：为一月量，加冷水2公斤，黄酒（绍兴）0.5公斤，蜂蜜200，高压锅压1小时，去渣，取汁，浓缩至500克左右，加蜂蜜500克，煮开几分钟后，冷却收瓶，放冰箱中，2次/日，每次1匙（约10克），饭后开水服）中的三味“草药”，即稀莶草、老鹳草和鹿衔草。

稀莶草和老鹳草辛苦平，均为祛风湿、通经络、利关节的常用药。前者因其能降血压、软化血管，而有预防中风和治疗中风后遗症的作用；后者《本草图经》言其“治肝肾风气，四肢麻痹”，因而移治于糖尿病并发的手足发麻，与其他补益比，本药其药性平和，药物便宜易得，煎剂用量控制在20克以内副作用较少。后者《药性考》载其“去风，疏经活血，筋健络通。损伤、痹症、麻木皮疯，浸酒常饮”，彭坚教授言其“对肢麻有特殊特殊疗效”，而用冠以方名。鹿衔草苦辛温，是三草中有补肝肾、强筋骨作用的祛风通络药，与稀莶草、老鹳草，“三草”通中有补，能入汤短期使用，更可入丸、入酒剂，久服缓图。在一派补益剂中，往大处说有延年益寿的保健功能，往细处说能治各种原因引起的麻木痹痛。